Hilfsmittel-Grundversorgung-Aufzahlungswahnsinn

MyHandicap User

Hallo Zusammen,

bin nagelneu hier und suche Erfahrungen von anderen zum Thema.

Ich bin pflegender Angehöriger, meine Frau ist seit zwei Jahren Pflegestufe 2, durch einen unheilbaren Tumor im Bereich Gebärmutterhals. Hierdurch ist sie inkontinent und benötigt entsprechende Hilfsmittel wie Einlagen Höschenwindeln usw.

Seit über einem Jahr kämpfe ich nun schon mit der DAK und ihrem sog. Leistungserbringer, um eine Versorgung mit einem Produkt, was meine Frau vertragen kann und womit sie klar kommt. Und dies in ausreichender Stückzahl und Art.

Nun ist es ja leider so, daß der Gesetzgeber den Kassen erlaubt hat Auschreibungen zu machen, wer das Ganze am billigsten anbietet und die Kassen dürfen vom Versicherungsnehmer sogar verlangen, daß er nur bei diesem einen "Leistungserbringer" seine "Grundversorgung" beziehen darf.

Die DAK hat hier eine Pauschale von 13,50 € im Monat für die Versorgung mit Einlagen vorgesehen. Dies ist selbst mit Billigstprodukten aus Fernost nur für 4-5 Tage ausreichend! Daher versuchen die Firmen, die als sog. Leistungserbringer zugelassen wurden, hier ständig Aufzahlungen zu erreichen, da man ja "was besseres will". Die Kasse schiebt es hier auf den Leistungserbringer, weil der hätte sich vertraglich verpflichtet, und die Firma verweist auf die Kasse, die ja nun mal nur so wenig Geld bekommt dafür.

Meiner Meinung nach hat das Ganze System und ich bin dabei hier Informationen zu sammeln, um gerichtlich und/oder auch über die Medien hier diese unmögliche Situation aufzudecken.

Weil bei allen schwerwiegenden Problemen, die eine solche Situation mit sich bringt, kann es nicht auch noch sein, hier um Windeln betteln zu müssen.

VG
Micha

MyHandicap User

Hallo Micha,

zunächst einmal herzlich willkommen in der Community! Schön, dass Du MyHandicap gefunden hast 😀

Diese Situation kennen wohl einige hier. Sicher wirst du aus der Community einige Rückmeldungen erhalten.

Wir wünschen Dir viel Spaß und eine interessante Zeit in der Community von MyHandicap!

MyHandicap User

Besten Dank 😃

Hier mal die erste Reaktion zum Thema, vom Bundesministerium...


Sehr geehrter Herr Setzer,

vielen Dank für Ihre E-Mail vom 10.11.2016.

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben gemäß § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder durch Rechtsverordnung ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch sowie die zur Vermeidung unvertretbarer gesundheitlicher Risiken erforderlichen Wartungen und technischen Kontrollen. Nach § 23 SGB V besteht auch im Rahmen medizinischer Vorsorgeleistungen ein Anspruch auf Versorgung mit notwendigen Hilfsmitteln, z. B. um einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Bei allen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis zu erstellen und fortzuschreiben, in dem von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasste Hilfsmittel aufzuführen sind. Das Hilfsmittelverzeichnis wird im Bundesanzeiger bekannt gemacht. Es ist kein abschließender Leistungskatalog, sondern eine „Orientierungshilfe" für die verordnenden Vertragsärzte und die Krankenkassen. Die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführten Produkte stehen für die Versorgung der Versicherten unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots grundsätzlich zur Verfügung. Der Versorgungsanspruch der Versicherten hängt jedoch nicht davon ab, ob das benötigte Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt ist. Im Einzelfall kann auch ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel bestehen, das nicht im Hilfsmittelverzeichnis enthalten ist.

Im Übrigen dient das Hilfsmittelverzeichnis primär der Qualitätssicherung. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann indikations- oder einsatzbezogen besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festlegen, soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten erforderlich ist. Darüber hinaus können im Hilfsmittelverzeichnis auch Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen geregelt werden. Die Aufnahme eines neuen Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis erfolgt auf Antrag des Herstellers und setzt voraus, dass der Hersteller die Funktionstauglichkeit und Sicherheit, die Erfüllung der Qualitätsanforderungen und – soweit erforderlich – den medizinischen Nutzen nachgewiesen hat und es mit den für eine ordnungsgemäße und sichere Handhabung erforderlichen Informationen in deutscher Sprache versehen ist. Die im Hilfsmittelverzeichnis festgelegten Anforderungen an die Qualität der Produkte und der Versorgung sind für die Verträge der Krankenkassen mit den Leistungserbringern maßgeblich.

Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz ist die Hilfsmittelversorgung stärker wettbewerblich ausgerichtet worden. Die Zulassung der Leistungserbringer wurde abgeschafft, um den Vertragswettbewerb zu stärken. Die Versorgung erfolgt seit 1. Januar 2010 nur noch durch Vertragspartner der Krankenkassen. Unter diesen Rahmenbedingungen können die Krankenkassen auch wirksamer als bisher verhindern, dass für medizinisch notwendige Leistungen von den Versicherten Aufzahlungen verlangt werden. Darüber hinaus soll insbesondere durch Ausschreibungen ein verstärkter Preiswettbewerb erreicht werden. Soweit dies zweckmäßig ist, können die Krankenkassen die Versorgung mit Hilfsmitteln ausschreiben. Auch im Falle von Ausschreibungen haben sie neben der Qualität des Hilfsmittels selbst auch notwendige Beratungs- und sonstige Dienstleistungen sowie eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Sofern keine Ausschreibungen durchgeführt werden, sollen die Krankenkassen im Verhandlungswege (Rahmen-) Verträge mit Leistungserbringern abschließen.

Der individuelle Versorgungsanspruch der Versicherten wird durch diese Regelungen nicht eingeschränkt. Maßgeblich bleibt weiterhin der im Einzelfall festgestellte Bedarf. Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel weder Ausschreibungen durchgeführt wurden noch Rahmenverträge mit Leistungserbringern bestehen oder die Versicherten auf dieser Grundlage nicht in zumutbarer Weise versorgt werden können, muss die Versorgung auf der Grundlage einer Vereinbarung im Einzelfall erfolgen; die Krankenkasse kann dabei auch Preisangebote bei anderen Leistungserbringern einholen.

Aus dem Wegfall der Zulassung und der Umstellung auf eine Versorgung durch die Vertragspartner der Krankenkassen haben sich jedoch zwangsläufig Änderungen bezüglich der Wahlmöglichkeiten der Versicherten zwischen verschiedenen Leistungserbringern ergeben. Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Da die Krankenkassen Leistungserbringer nicht willkürlich von den im Verhandlungswege abgeschlossenen Verträgen ausschließen dürfen und ein Beitrittsrecht zu diesen Verträgen besteht, sind ausreichende Wahlmöglichkeiten auch weiterhin gewährleistet. Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über die an der Versorgung beteiligten Vertragspartner und auf Nachfrage auch über die wesentlichen Inhalte der Verträge zu informieren.

Im Falle von Ausschreibungen muss die Versorgung allerdings grundsätzlich durch einen von der Krankenkasse zu benennenden Ausschreibungsgewinner erfolgen, damit das Instrument der Ausschreibung wirksam genutzt werden kann und vertragliche Abnahmeverpflichtungen erfüllt werden können. Die Versorgung muss jedoch in jedem Fall zumutbar sein. Ob dies anzunehmen ist, kann nur im Einzelfall unter Berücksichtigung der jeweiligen konkreten Umstände beurteilt werden. Die gesetzlichen Bestimmungen sehen darüber hinaus vor, dass Versicherte bei Ausschreibungen ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer in Anspruch nehmen können, wenn im Einzelfall ein berechtigtes Interesse besteht.

Die Krankenkassen übernehmen die jeweils vertraglich vereinbarten Preise. Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag festgesetzt, bildet dieser die Obergrenze für die entsprechenden Vertragspreise. Dies schließt nicht aus, dass auf der Grundlage des Festbetrags in den Verträgen auch höhere Preise vereinbart werden, wenn eine ordnungsgemäße Versorgung zusätzliche Leistungen erfordert, die im Festbetrag nicht enthalten sind. Bei der Bildung der Hilfsmittelgruppen, für die Festbeträge festgesetzt werden sollen, muss der hierfür zuständige Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch die Einzelheiten der Versorgung festlegen. Die Leistungsinhalte und Rahmenbedingungen, die durch den Festbetrag abgedeckt sind, sollen klar ersichtlich sein.

Die Versicherten haben die Möglichkeit, sich gegen entsprechende Aufzahlung für eine aufwändigere Versorgung mit Hilfsmitteln, die über das medizinisch Notwendige hinausgeht, zu entscheiden. In diesen Fällen sind nicht nur die zusätzlichen Anschaffungskosten, sondern auch etwaige höhere Folgekosten von den Versicherten zu tragen. Voraussetzung ist in jedem Fall aber, dass das ausgewählte Produkt grundsätzlich geeignet und damit eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung gewährleistet ist.

Versicherte müssen etwaige Mehrkosten auch dann tragen, wenn sie sich im Falle von Ausschreibungen aufgrund eines berechtigten Interesses von einem anderen Leistungserbringer versorgen lassen, obwohl durch den von der Krankenkasse benannten Ausschreibungsgewinner eine Versorgung in zumutbarer Weise grundsätzlich möglich wäre. Dem Anliegen der Versicherten steht in diesen Fällen das ebenso berechtigte Interesse der Solidargemeinschaft an einer möglichst wirtschaftlichen Erbringung notwendiger Leistungen gegenüber.

Aufzahlungen können ferner bei Versorgungen auf der Grundlage einer Vereinbarung im Einzelfall anfallen, wenn Krankenkassen günstigere Angebote bei anderen Leistungserbringern eingeholt haben, die Versicherten von diesen aber nicht versorgt werden wollen.

Von den vorgenannten Aufzahlungen sind die gesetzlichen Zuzahlungen zu unterscheiden, die erwachsene Versicherte bis zum Erreichen der individuellen Belastungsgrenze zu leisten haben. Für Hilfsmittel beträgt die Zuzahlung grundsätzlich 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Bei den zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln (z. B. Windeln bei Inkontinenz, Hilfsmittel zur Stomaversorgung) ist eine Zuzahlung von 10 Prozent, höchstens jedoch 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf an solchen Hilfsmitteln zu leisten. Die Zuzahlungen für Hilfsmittel werden von den Leistungserbringern eingezogen; ihr Vergütungsanspruch gegenüber den Krankenkassen verringert sich entsprechend.

Welche Versorgung im konkreten Einzelfall von der Krankenkasse geschuldet wird, kann von hier aus nicht beurteilt werden. Aufgrund der bestehenden rechtlichen Rahmenbedingungen ist das Bundesministerium für Gesundheit auch nicht berechtigt, hierzu eine verbindliche Aussage zu treffen. Über die Bewilligung von Hilfsmitteln entscheiden die Krankenkassen nach Prüfung der Gesamtumstände des jeweiligen Einzelfalls in eigener Verantwortung. Sie können hierfür auch eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einholen.

Versicherte, die mit einer Entscheidung ihrer Krankenkasse nicht einverstanden sind, können dagegen Widerspruch einlegen. Bleibt es bei einem ablehnenden Bescheid, kann dieser auch gerichtlich überprüft werden. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, die Entscheidung der Krankenkasse von der zuständigen Aufsichtsbehörde prüfen zu lassen. Sofern Sie eine solche aufsichtsrechtliche Überprüfung durchführen lassen möchten, können Sie die Aufsichtsbehörde und deren Anschrift bei Ihrer Krankenkasse erfragen.

Dieses Schreiben ist im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit durch das Bürgertelefon erstellt worden und dient Ihrer Information.

Sollten Sie weitere Fragen haben, können Sie uns auch anrufen. Wir helfen gern.

- Bürgertelefon zur Krankenversicherung: 030 340 60 66 01
- Bürgertelefon zur Pflegeversicherung: 030 340 60 66 02
- Bürgertelefon zur gesundheitlichen Prävention: 030 340 60 66 03


Mit freundlichem Gruß

Bürgertelefon im Auftrag des
Bundesministeriums für Gesundheit

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