Eilverfahren SG und Fristen nach §13, 3a SGB V wer hat Erfahrungen damit

einbein

Hallo,

meine KK hat die max. Frist von 3 bzw. 5 Wochen für eine neue Prothese versreichen lassen. Nach & 13 Abs. 3a ist das Hilfsmittel damit fiktiv genehmigt und der Patient hat das Wahlrecht, das Hilfsmittel privat, also nicht zum reduzierten Kassensatz, abzurechnen.

Wer hat damit praktische Erfagrung bzw. kennt Urteile dazu?

Da ein SGB-Verfahren in der 1. Instanz mindestens 12..24 Monate dauert, gibt es als Alternative ein Eilverfahren. Wer hat hierzu Erfahrung?

Besten Dank

Helmut60

Hallo einbein,

"das recht" zum mehr zahlen als nötig hat jeder Patient immer. Die Frage ist nur, ob er das tun sollte ohne vorher die KK zu fragen was sie davon hält. Was nützt dir in dem stadium Wissen rund um ein Eilverfahren, wenn ein Anruf / Schreiben per Einschreiben Rückschein an die KK klären kann wie es mit der Versorgung weiter geht. Klagen macht erst sinn wenn die KK deutlich macht das sie nicht will. So wie sie sich verhält scheint sie zu wollen, du mußt nur mit ihr klären ob sie das wirklich so will wie du meinst das es geht.

😀 Helmut

einbein

Das habe ich schon. Mit normalen Briefen und normalen Antworten. Das Geld für Einschreiben und Rückschein kann man sich sparen.
Die Justizarin der KK meinte: So ein teures Hilfsmittel zahlen wir sowieso nicht und waretn dazu erst ein mal ein paar Urteile ab. Wie damals beim C-Leg. Die Kasse hat nur 2 C-Leg-Träger. Einer bin ich. Jetzt wundert sie sich, dass das Ding nach 5 Jahren kaputt sein soll. Klar, wenn die anderen ihre Prothese in der Ecke rumstehen haben, geht sie auch nicht kaputt.

Die Versuche mit gütlicher Einigung habe ich schon gemacht. Zumal die Kasse einen Schaft für 3500 € genehmigt hat. Das Genium-Kniegelenk kostet 46.000 € Alleine die Mehrwertsteuer macht 7.900 €. Würde die Kasse noch eine einfachen Fuß dazu bestellen, könnte man das als ganze Prothese mit 7% MwSt. abrechen, was dann incl. 150 € Fuß nur 3070 € wären. 4.900 € gespart. Den jetzigen Fuß kann ich ja weiter verwenden. Das kapiert die Dame anber nicht.

Das Teil ist beantragt. Bestätigungen der KK liegen vor. Der Antrag wurde 6 Wochen verbummelt und jetzt merkt die Kasse, dass das ja ganz schön viel Geld ist und versucht abzuwimmeln. Das Gestzt sagt aber, dass bei Untätigkeit der Antrag nach 3 Wochen genehmigt ist und wenn ein Gutachter (MDK) eingeschaltet ist, nach 5. Es sei denn es gibt Gründe, warum das länger dauert. Die müssen aber dann nach Gesetz vor Ablauf der 5 Wochen Frist genannt sein.
Recht haben ist das eine, Recht bekommen das andere. Und es kostet dich immer Geld und Kraft, es zu bekommen.

Nach dem Gestez kann der Patient das Hilfsmittel dann selbst beschaffen. Also als Privatpatient. Der OT nimmt dann einfach 10..30% mehr. Dumm für die Kasse. Aber 50.000 € vorstrecken und über alle Instanzen einklagen? Das dauert bis zum LSG mindestens 36 Monate. Beim BSG besteht dann noch Anwaltszwang. Bis man zu seinem Geld kommt, dauert mindestens 4-5 Jahre.

Die Zinsen und Geldbeschaffungskosten könnte man auch einklagen. Vielleicht gibt es ja einen Risiko-Geldgeber, der das Ganze gegen 30% Bearbeitungsgebühr und 20% Jahreszinsen finanziert und das Risiko trägt. Sicherer als auf der Spielbank allemal und hätte Signalwirkung.

Helmut60

einbein hat geschrieben:
Das habe ich schon. Mit normalen Briefen und normalen Antworten. Das Geld für Einschreiben und Rückschein kann man sich sparen.
Die Justizarin der KK meinte: So ein teures Hilfsmittel zahlen wir sowieso nicht und waretn dazu erst ein mal ein paar Urteile ab. Wie damals beim C-Leg. Die Kasse hat nur 2 C-Leg-Träger. Einer bin ich. Jetzt wundert sie sich, dass das Ding nach 5 Jahren kaputt sein soll.

Hallo einbein,

du schreibst da das die alte Porthese nach 5 J. kaputt sein soll. Ich kenne mich einerseits mit dem Thema solcher Prothesen nicht so aus.( Auf wieviele Jahre Nutzung ist so eine Prothese angelegt ? ) Andererseits würde ich in so einem Fall zu aller erst die KK über den Schaden informieren. Beim Thema Ortopädische Maßschuhe u. Orthesen schickt die KK dann einen Gutachter der den Schaden rüft, und entscheidet was weiter gemacht wird. Sagt der das eine Rep. nicht lohnt und man was neues braucht "gehts einfach" weiter. Dann schickt man der KK einen Kostenvoranschlag, der genehmigt wird... oder nicht. Wird der nicht genehmigt kommt eine Ablehnung gegen die Wiederspruch eingelegt wird, wird der auch abgelehnt kann man klagen. Oft ist es so das wenn das AZ der Klage bei der KK eingeht, schwups... die KK ihre Meinung ändert. Ein Eilverfahren hat meistens nur Erfolg wenn der Erfolg im Hauptverfahren sicher ist. Bei einer Kostensteigerung "vom zigfachen" der bestehende Versorgung würde ich den Erfolg einer Klage nicht als soo sicher ansehen.

Warum soll es jetzt eine andere Art Prothese als die Bestehende sein ?

😀 Helmut

einbein

Warum sollte ich denn schlechter versort werden? In der Zwischenzeit gibt es eine neue Technologie, die einen erheblichen Gebrauchsvorteil bringt. Die steht auch mir zu. Warum sollte ein Teil der Patienten darauf verzichten? Nur weil sie an das schlechtere gewöhnt sind? Willst du das für dich denn auch?

Die Haltbarkeit einer Prothese hängt auch von der Nutzung und dem Benutzungsprofil ab. Steht eine Prothese nur im Schrank, geht sie auch nicht kaputt. Technisch ist eine Prothese auf 3,5 Mio Belastungszyklen getestet, um eine MPG-Zulassung zu bekommen. Das halten aber auch nicht 100% der Prüflinge aus.

Nach 5 jahren hat man das bei 1920 Schritten und Schrittchen pro Tag erreicht. Also bei 120 pro Stunde oder 2 pro Minute. Wieviel Schritte darf man denn pro Stunde machen / macht ein nichtamputierter?
Die 5 Jahre Nutzungszeit hat das Prothesengelenk auch nur erreicht, weil es 2 x auf Garantie bzw. Kulanz ersetzt bzw. überholt wurde.

Es ist auch nicht strittig, ob das vorhandene System instandgesetzt oder 1:1 ersetzt wird. Strittig ist, ob es durch ein System mit wesentlichem Gebrauchsvorteil ersetzt wird.

MyHandicap User

Hallo einbein,

Dein Anliegen habe ich an unseren entsprechenden Fachexperten weitergeleitet. Bitte hab ein wenig Geduld bis zur Antwort 😉

Fachexperten benötigen für eine kompetente Antwort möglichst viele relevanten Details zum jeweiligen Anliegen. Sollte es weitere Informationen geben, wäre es hilfreich, wenn Du diese in der Zwischenzeit nachreichst. Dabei werden selbstverständlich keinerlei persönlichen Daten benötigt.

Wenn Dein Anliegen dann geklärt ist, sei bitte so lieb und setze die Bewertung oberhalb des Threads auf 100%. 😀
So hilfst Du uns, eine bessere Übersicht zu behalten, wo noch Unterstützung benötigt wird.

Bei weiteren Fragen wende Dich gern jederzeit wieder an mich oder meine Kollegen oder die Community! Wir alle hier freuen uns, wenn wir helfen dürfen 😀

MyHandicap User

Guten Tag Einbein,..

Ist es das was du suchst ?

Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen über Anträge von Versicherten entscheiden

Beantragte Versorgung gilt bei ausbleibender Entscheidung innerhalb der Drei-Wochen-Frist dem Gesetz nach ohne weitere Prüfung als genehmigt.

Eine gesetzliche Krankenkasse ist verpflichtet, Anträge von Versicherten (hier auf Neuversorgung mit einer Kniegelenksprothese) innerhalb von drei Wochen zu prüfen. Schafft sie dies nicht, gilt die beantragte Versorgung dem Gesetz nach als genehmigt. Dies geht aus einer Entscheidung des Sozialgerichts Dessau-Roßlau hervor.

Im zugrunde liegenden Fall hatte ein gesetzlich Krankenversicherter erfolgreich die Versorgung mit einer neuen Kniegelenksprothese erreicht, ohne dass seine Krankenkasse die Notwendigkeit der Neuversorgung geprüft hat. Er berief sich darauf, dass sein Antrag nicht innerhalb von drei Wochen bearbeitet worden ist.

Fiktive Genehmigung darf nicht zurück genommen werden.

Das Sozialgericht Dessau-Roßlau gab dem Versicherten Recht. Die Krankenkasse habe nach Eingang des Antrags weder innerhalb von drei Wochen darüber entschieden, noch Gründe für eine Überschreitung dieser Frist schriftlich mitgeteilt. Nach dem Gesetz gelte die beantragte Versorgung damit als genehmigt. Die fiktive Genehmigung dürfe auch nicht - anders als ein fehlerhafter Bescheid - zurückgenommen werden.


Hintergrund:

§ 13 SGB V in der Fassung seit 26. Februar 2013 ("Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten") lautet auszugsweise:


Die Krankenkasse, - hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Eintragseingang, zu entscheiden. Kann die Krankenkasse Fristen nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Zwischenbescheid). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Und ich gebe dir auch Recht das die KK sich nicht mehr auf günstigere Prothesen berufen dürfen in der Versorgung zum Versicherten. Der Versicherte hat einen Anspruch auf gute Versorgung zur neuen Technologie auf dem Markt. Es gibt bereits viele Urteile dazu im Sozialrecht.

Bite Beachte wenn du tätig wirst !

Es darf kein Rechtsfähiger Bescheid zu deinem Nachteil / Absage in Schriftform vorliegen durch den Träger - KK ergangen sein. ( In dem von dir genannten Zeitraum ca- 3-5 Wochen waren es ?)Liegt ein Rechtsfähiger Bescheid vor kommt erst dies dann auf dich zu.

Umkehrschluss dazu, - Liegt ein rechtsfähiger Bescheid vor musst du erst den Rechtsweg einhalten und ins Widerspruchsverfahren gehen. Wird nach Widerspruch keine positive zufriedenstellende Aussage getroffen kommt der Klageweg vor dem SG etc.

Wünsche einen sonnigen Sonntag, Mfg Lyn😉

einbein

Besten Dank, und wie setze ich dieses Recht durch?
Gibt es zu der Entscheidung vom SG Dessau-Roßlau ein Aktenzeichen?