Kann der MDK innerhalb eines schwebenden Widerspruchsverfahrens eine Begutachtung einberaumen, nachd

MyHandicap User

Kann der MDK innerhalb eines schwebenden Widerspruchsverfahrens eine Begutachtung einberaumen, nachdem er bereits nach Aktenlage einen ablehnenden Bescheid erteilt hat und zudem das Recht des Widerspruchsführers auf Akteneinsicht ignoriert?

Der MDK hat seine Entscheidung auch keinesfalls zurückgenommen, so dass sein Tun begründet wäre, nämlich das Versäumnis der Begutachtung nachzuholen und einen neuen Bescheid zu erlassen - dann würde ich konform gehen und meiner Mandantin unbedingt raten, der Forderung des MDK nachzukommen.

Ich habe ihr geraten nochmals die Akten anzufordern, damit sie sich auf die Begutachtung vorbereiten kann und damit sie endlich in die Lage versetzt wird, ihren Widerspruch begründen zu können. Zudem möchte ich ihr raten keines Falls vor der Vorlage der Akten, die zur Ablehnung geführt haben, einem Begutachtertermin, der vom MDK bestimmt wird, nachzukommen. Sobald sie die Begründung nach Vorlage der Akte und mit ihrer behandelnden Ärztin hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit der Hilfsmittelverordnung verfasst hat und diese der Krankenkasse übergeben hat, sollte sie - gemeinsam mit der Ärztin selber einen Termin der Begutachtung vom MDK fordern, um ihrer Widerspruchsbegründung Nachdruck zu verleihen.

Sachlage: Diabetikerin mit Insulingabe, ausgeprägtes, schmerzhaftes Lipödem; ausgeprägtes Stauungsödem der Lymphe (Lymphödem), Adipositas per magna; 2. Widerspruchsverfahren anhängig im Behindertenrecht; z.Z. 30 % beantragt 50 % mit Merkkzeichen "G"

Ich bin selber 100 % schwerbehindert mit allen Merkzeichen außer Blind und Gehörlos und zudem habe ich die Pflegestufe II - helfe aber noch immer bei Anträgen, Widersprüchen usw. nach SGB 2 bis 10

MyHandicap User

Du schreibst "meine Mandantin" - darfst du Rechtsrat erteilen?

Bist du versichert, falls aufgrund deiner Beratung deine Klientin Fehler begeht und der MDK deshalb obsiegt?

Mir scheint dies ein Fall für ´nen spezialisierten Sozialanwalt zu sein, der die Rechtsprechung rund um MDK und Gutachtentricks wirklich gut kennt (und zwar aus der Praxis und nicht vom Papiertext)

Deine Hilfabsicht in Ehren, aber mach dich bitte nicht strafbar!

gruß
ppiet

MyHandicap User

Ich komme aus dem öffentlichen Dienst und war lange Jahre in einer großen Behörde die Schwerbehindertenvertretung und Mitglied des VdK. Im Zusammenhang mit meiner beruflichen Tätigkeit war Voraussetzung das Anwenden und Wissen bestimmter Gesetze und Rechte und deren Durchfürhungsbestimmungen (Verwaltungsrecht, Verwaltngsverfahrensrecht, Grundbuchrecht, Erbrecht, EntschG, AusGlLeistG, VermG, Personalrecht usw.) - nur zur Zeit etwas eingerostet - aber noch immer ehrenamtlich aktiv tätig - ich weise darauf hin, dass ich kein Rechtsvertreter bin und nur beratend tätig - d.h. meine Infos hole ich mir hauptsächlich vom VdK - aber mich interessiert natürlich auch, die Meinung und das fundierte Wissen anderer Menschen und besonders Betroffener aus eigener ERfahrung.

Hier geht es in erster Linie um Selbsthilfe zur Hilfe - denn ich kann selber ein Lied davon Singen, wie allein gelassen man als Mensch mit Behinderungen oft ist...
Auch wenn man mich als Bevollmächtigte einsetzt - ehrenamtlich versteht sich immer! - fungiere ich nicht als Rechtsberater sondern nur als Beistand für jemanden, der sich im Behördendeutsch nicht auskennt und das Gefühl hat, dass er nicht richtig behandelt oder akzeptiert wird. Das fängt schon bei der Formulierung von Anträgen,´Widersprüchen oder Auskünften an ... und hört bei dem Verstehen und Umsetzen der Rechtsmittel in Bescheiden auf.

Zudem ist es immer ratsam sich mehrere Meinungen einzuholen und dann einen Sachverständigen zu befragen, wer mit seiner Meinung näher an der Wahrheit ist und wer nicht - da kann man manchmal echt staunen, wie weit Rechtsempfinden und Wirklichkeit doch auseinandertriften.

Manche Bescheide sind so im "Beamtendeutsch" formuliert, dass trotz mehrfachen Lesens der Betroffene nicht versteht, was dort steht und welche Folgen das für ihn hat.
Da werden eben mal schnell die Schwerbehindertenzulagen in den Bescheiden zur Grundsicherung (Harz 4) "übersehen" oder der Anspruch auf Zulagen für besondere ERnährung "vergessen". Solche Dinge sind die meisten Hilferufe, von Menschen, die nicht verstehen, was in den Bescheiden geschrieben steht und wie man dagegen Widerspruch einlegt - oftmals hapert es aber schon mit der Antragstellung.

Man hat mich selber und auch meinen Mann so oft versucht mit falschen Bescheiden zu fangen, dass ich mir dachte, mensch, wenn du schon 2x lesen musst ums es einmal zu verstehen und du kommst aus dem Verwaltungsapparat, hast es von ganz unten über den mittleren Dienst und noch ein Stückchen weiter geschafft, wie geht es da einem Menschen, der großmaschig und einfach gestrickt ist - mit dem kann man doch machen was man will.
Es sind Freunde, denen ich behilflich bin - das Wort Mandantin ist somit nicht im Sinne von Rechtsberatung zu sehen sondern Vollmachtgeber/in wäre wohl eher korrekt.

Ich hoffe, das ich jetzt die Unklarheiten beseitigt habe. Seht es mir nach, mein Kopf ist langsamer geworden und Parkinson ist nun mal nicht hilfreich.

Danke für die Aufmerksamkeit.

MyHandicap User

Danke für die umfangreiche "Hintergrundmusik", Dragon2014

Du begleitest als Rechtsbeirat bei Behördengängen. Sagt man das so?

dragon2014 hat geschrieben:
[...]
Der MDK hat seine Entscheidung auch keinesfalls zurückgenommen, so dass sein Tun begründet wäre, nämlich das Versäumnis der Begutachtung nachzuholen und einen neuen Bescheid zu erlassen - dann würde ich konform gehen und meiner Mandantin unbedingt raten, der Forderung des MDK nachzukommen.

Ich habe ihr geraten nochmals die Akten anzufordern, damit sie sich auf die Begutachtung vorbereiten kann und damit sie endlich in die Lage versetzt wird, ihren Widerspruch begründen zu können. Zudem möchte ich ihr raten keines Falls vor der Vorlage der Akten, die zur Ablehnung geführt haben, einem Begutachtertermin, der vom MDK bestimmt wird, nachzukommen.
[...]

Wie beschrieben ist kein Sinn erkennbar, dass da ein Gutachtertermin stattfinden soll und monierte Akten konnten noch nicht eingesehen werden (auf denen ja auch ein neuerliches Gutachten mit aufbaut)

Deine Klientin verliert wertvolle Zeit, wenn sie sich auf das Rumgeplänkel mit den MDK-Sachbearbeitern einlässt. Und das ist seitens des MDK möglicherweise sogar der dortigen Position dienlich.

Um da etwas deutlicher auf den Tisch zu hauen, bedarf es nicht der Sanftmut deiner Klientin und auch mit deinem Fachwissen und deiner Eloquenz lässt sich die Gegenseite kaum beeindrucken.

Anders, wenn da der Briefkopf eines Anwalts aus dem Postfach lächelt.

Anwälte neigen zu einstweiligen Verfügungen, wenn ´ne Behörde zickt.
Und wenns nach zeitlicher Verschleppung riecht. (Und dein Fall hier riecht danach!)
Und erfahrene Sozialanwälte sind aus gutem Grund damit schnell bei der Hand.

Ich meine: Anwalt einschalten.

lg
ppiet

MyHandicap User

Guten Morgen Dragon,..

und sei uns willkommen im Forum 😉

Gegenfrage;
Wurde vor dem Bescheid nach Aktenlage, ein Verschlechterungsantrag gestellt? Wenn nicht, ist der Bescheid nach Aktenlage richtig, was viele nicht Wissen. ( Nur zur Info)

Zur Begutachtung kommt es nur wenn zur bestehenden Pflegestufe ein Verschlechterungs / Verschlimmerungsantrag gestellt wird. Nicht, wenn nur weitere Erkrankungen zur bestehenden Pflegestufe gemeldet werden dem zuständigen Träger ( Pflegeversicherung).

Zu deiner ersten Frage, ja der MdK ist berechtigt eine erneute Begutachtung im bestehenden Widerspruchsverfahren auf den Weg zubringen. Auch dann, wenn wenn die betroffene Person keine Akteneinsicht bekam.

Steht zwar in einem Widerspruchsverfahren und zum Anhörungsgrundsatz im Widerspruch nur so ist die gängige Praxis. Der MdK möchte so das Recht aushebeln um es mal salopp zu bezeichnen.

Allerdings gibt es dazu eine Regel;

- kommt es zur erneuten Begutachtung darf nicht der selbe Gutachter/ rin die neue Begutachtung vornehmen, ( auch bei Aktenlage, einfach mal Nachfragen wer das Gutachten erstellt hat zur Aktenlage und dies abfordern in Kopie)

- und es muss der erste Bescheid zurückgenommen werden zum besteheneden Verwaltungsakt, bevor der 2. Bescheid ergeht zur Begutachtung.

Von einer 2 Begutachtung kann nicht die Rede sein, weil der erste Bescheid nach/ zur Aktenlage erfolgte. Einen Bescheid nach Aktenlage zu einer Pflegestufe ist immer nicht ganz koscha, und sollte immer hinterfragt werden.

Nach der Begutachtung im eigenem Umfeld, sollte sofort schriftlich per Einschreiben mit Rs = Rückschein das Gutachten bei der zuständigen KK = Krankenkasse oder Pflegeversicherung abgefordert werden in Kopie ( ist kostenlos) um zu schauen was wurde geschrieben. Umkehrschluss, denn nur zum Gutachten hat der Betroffene die Möglichkeit korrekt zu der Aussage in den Widerspruch zugehen.

Die Betroffene hat einen Rechtsanspruch auf eine Kopie vom erstellten Gutachten, wird dieses Recht verweigert was auch bereits vorkam ist der Klageweg offen.

Geht der MdK nicht diesen Weg, so bleibt der betroffenen Person nur der Klageweg zum SG = Sozialgericht. Viel Kraft und trotzdem immer positiv bleiben auch dann wenn es schwer fällt, Mfg Lyn😉

MyHandicap User

Es geht hier um den Antrag zur Gewährung von HILFSMITTELN, genaugenommen einem Lymphopressgerät:

Zum Sachverhalt:
Eine Frau (37 Jahre jung) ist an einem schweren ausgeprägten Lip-Lymphödem erkrankt, zudem leidet sie an Gewebeschwäche,geminderter Lymphfluss, stark geminderte Venenpumpe, hatte bereits Thrombosen im Oberarm und ist Diabetikerin unter Mehrfachinjektionsgabe von Insulin, hat Adipositas per magna, kann kaum noch laufen,Treppen so gut wie gar nicht, gehen, stehen oder Auto fahren geht auch nicht mehr -hatte schon Lymphdrainage mit Erfolg, war schon stationär, hat als einziges Hilfsmittel Kompressionsstrumphosen, örtlich gibt es keine Physiotherpie, Hausbesuch macht keine Therapeutin - zu teuer! - die nächste ambulante Behandlungsmöglichkeit liegt kilometerweit weg und das Familienauto braucht der Ehemann um an seine Arbeitsstelle zu kommen.

Er macht zudem den Haushalt, kauft ein kocht und bäckt und versorgt seine Ehefrau und ist völlig überfordert.

Der Lymphomat sollte helfen, ihre Mobilität wieder zu fördern und damit die Teilhabe am LEben.

Die behandelnde Ärztin, eine Kapazität auf ihrem Gebiet und Leiterin einer Lymphklinik in Mainz hat für diese Patientin ein Lyphmgerät beantragt, welches sie zu Hause nutzen kann.
Wirtschaftlich gesehen kostet ein solches Geräte ca. 1800,00 Euro plus Kompressionsanzug, so dass man auf eine Endsumme von ca. 2200,00 Euro kommen würde - maximal.
Rezepte über 2x wöchentliche Lymphdrainage kämen auf ca. 60,00 Euro, im Jahr somit auf einen Unkostenbeitrag in Höhe von ca.3000,00 Euro - die Bezinkosten, Fahrtkosten, Transportkosten der Patientin nicht gerechnet.

Die Patientin befindet sich momentan außerdem im Widerspruchsverfahren zur Höhe des Grades der Behinderung (z.Z.t 30% beantragt sind 50 mit MZ: G) und im Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid zur Gewährung des Hilfsmittels des MDK, der nach Aktenlage entschieden hatte.

Die Patientin hat form- und fristgerecht Widerspruch eingelegt und darauf verwiesen, dass die Begründung durch ihre Fachärztin zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen wird. Sie stellte nach § 25 SGB X ihr Recht auf Akteneinsicht geltend machend, Antrag auf Akteneinsicht, denn sie ist erst danach in der Lage, gemeinsam mit ihrer Ärztin eine Widerspruchsbegründung abzugeben. Doch diese Akteneinsicht wurde bis dato - das sind seit Beantragung ca. 3 Wochen, noch immer nicht vom MDK gewährt.

Kurz nach Posteingang des Widerspruches an dortiger Stelle, kommt der MDK auf die geniale Idee, seine Begutachtung, die er hätte vor der Ablehnung durchführen müssen, jetzt nachzuholen und fordert die Widerspruchsführerin auf, am 22.05. verschoben auf den 2.6.2014 zur Begutachtung durch ein Fachgremium in Mainz zu erscheinen, sie habe Hilfsmittel beantragt und für die Entscheidung zur Gewährung derselben sei die Begutachtung erforderlich - kein Wort zum Widerspruch oder zur bereits erfolgten Ablehnung.

Zu ihrer Ärztin konnte sie bisher nicht vordringen, doch die Sprechtundenhilfe hat sie so sehr bearbeitet, dass sie jetzt fürchterliche Angst hat, wenn sie nicht dort hin geht.

Man hat ihr gesagt, sie muss es tun, da gäbe es kein wenn und aber.

Für mich stellt sich hier jedoch die Frage:

Darf der MDK eine Begutachtung innerhalb eines schwebenden Widerspruchsverfahrens anberaumen und durchführen? Besteht hier nicht die Möglichkeit, der MAnipulation dahingehend, dass der Ablehnungsbescheid auf diese Weise durch den MDK etwas "aufgebessert" wird indem das versäumte einfach mal eben nachgeholt wird - und hinzu kommt ja noch, dass man das Recht auf Akteneinsicht ignoriert.

Ich habe ihr geraten nochmals die Akten anzufordern, damit sie sich auf die Begutachtung vorbereiten kann und damit sie endlich in die Lage versetzt wird, ihren Widerspruch begründen zu können. Zudem möchte ich ihr raten keines Falls vor der Vorlage der Akten, die zur Ablehnung geführt haben, einem Begutachtertermin, der vom MDK bestimmt wird, nachzukommen. Sobald sie die Begründung nach Vorlage der Akte und mit ihrer behandelnden Ärztin hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit der Hilfsmittelverordnung verfasst hat und diese der Krankenkasse übergeben hat, sollte sie - gemeinsam mit der Ärztin selber einen Termin der Begutachtung vom MDK fordern, um ihrer Widerspruchsbegründung Nachdruck zu verleihen.

Meine Bitte an Sie geht dahin, mir ggf. klar zu machen, ob ich mit meiner Deutung der Sachlage richtig oder falsch liege.

Kann der MDK innerhalb eines schwebenden Widerspruchsverfahrens eine Begutachtung einberaumen, nachdem er bereits nach Aktenlage einen ablehnenden Bescheid erteilt hat und zudem das Recht des Widerspruchsführers auf Akteneinsicht ignoriert?

Muss meine Freundin (ich bin Bevollmächtigt namens und im Auftrag der Widerspruchsführerin im Antrags- und Widerspruchsverfahren zu agieren) diesen Termin wahrnehmen oder kann sie ihn mit dem Hinweis auf das Widerspruchsverfahren und die ausstehende Begründung wegen bis dato nicht gewährter Akteneinsicht ablehnen?

Der MDK hat seine Entscheidung auch keinesfalls zurückgenommen, so dass sein Tun begründet wäre, nämlich das Versäumnis der Begutachtung nachzuholen und einen neuen Bescheid zu erlassen - dann würde ich konform gehen und meiner Freundin unbedingt raten, der Forderung des MDK nachzukommen.

Ich hoffe, dass ich es jetzt einigermaßen verständlich rüber gebracht habe - da kommt eben der blöde Beamtenkauderwelsche leider immer wieder durch!

Danke! Dragon

Helmut60

dragon2014 hat geschrieben:

Muss meine Freundin (ich bin Bevollmächtigt namens und im Auftrag der Widerspruchsführerin im Antrags- und Widerspruchsverfahren zu agieren) diesen Termin wahrnehmen oder kann sie ihn mit dem Hinweis auf das Widerspruchsverfahren und die ausstehende Begründung wegen bis dato nicht gewährter Akteneinsicht ablehnen?

Hallo dragon,

Gegenfrage.. : Will Sie.. bzw. du, das sie das Gerät bekommt...oder nicht ? Wenn ja : Termin wahrnehmen.

Alles anderes wäre ziehmlich schräg. Schließlich kann man gegen die neue Stellungnahme das MDK genau so vorgehen wie gegen die alte. Dazu kommt, das weitere Erkenntisse dabei heraus kommen können, die das ganze Verfahren überflüssig machen. Wenns vor Gericht geht wird es ohnehin bei Bedarf ein eigenes Gutachten machen lassen, und wenn die Klägerin in der Zwischenzeit ein weiteres abgelehnt hat, muß sich das nicht unbedingt förderlich auf das Verfahren auswirken.

Irgendwie kommt mir so ein vorgehen vor wie im Kindergarten.


Nachtrag... Anders betrachtet... ist so ein Gerät im grunde.. für Menschen in dem Alter.. nur eine "Endlösung" für Leute, die alle anderen Hilfsmöglichkeiten ausgeschöpft haben, sich die Situation nicht gebessert hat. Ich weis von jemanden mit einer ähnlichen Krankengeschichte, das die KK lieber eine Magenop... Verkleinerung... oder Balloneinsatz gezahlt hat,... um dem Grundproblem näher zu kommen... als ein Gerät zu bezahlen, das "ein weitermachen wie gehabt" erleichtert.

😀 Helmut

MyHandicap User

dragon2014 hat geschrieben:
[...]

Kurz nach Posteingang des Widerspruches an dortiger Stelle, kommt der MDK auf die geniale Idee, seine Begutachtung, die er hätte vor der Ablehnung durchführen müssen, jetzt nachzuholen und fordert die Widerspruchsführerin auf, am 22.05. verschoben auf den 2.6.2014 zur Begutachtung durch ein Fachgremium in Mainz zu erscheinen, sie habe Hilfsmittel beantragt und für die Entscheidung zur Gewährung derselben sei die Begutachtung erforderlich - kein Wort zum Widerspruch oder zur bereits erfolgten Ablehnung.

Zu ihrer Ärztin konnte sie bisher nicht vordringen, doch die Sprechtundenhilfe hat sie so sehr bearbeitet, dass sie jetzt fürchterliche Angst hat, wenn sie nicht dort hin geht.

Man hat ihr gesagt, sie muss es tun, da gäbe es kein wenn und aber.
[...]

Da steht´s doch! In deinen eigenen Worten!

Ob der MDK das darf oder nicht ist für die Lebenssituation unerheblich. Formell aufräumen und deutsche Ordnung schaffen kann man im Nachhinein immer noch. Man sollte dem MDK das Gesicht lassen und den Termin wahrnehmen. Und die eigene Ärztin dabei haben!

Ich vermute, dass hinter den Kulissen in Mainz Druck auf den MDK gemacht wurde (Ärzteschiene) und nun ist das Gutachten wahrscheinlich nur noch Formsache.

Spar deine Flammenstöße noch ein Weilchen, Dragon.
Bring Ruhe in die Sache.

ppiet




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MyHandicap User

Guten Abend Dragon,..

wie es sich zur Begutachtung durch den MdK verhällt habe ich dir bereits geschrieben.

Ob man durch den MdK zur Pflegestufe oder für ein notwendiges Hilfsmittel begutachtet wird spielt hier eine untergeordnete Rolle.

Zum o.g. genannten Termin sollte die Dame besser erscheinen, weil im Umkehrschluss könnte man ihr dies zum Nachteil reichen " Mitwirkungspflicht" verwirkt, Hilfsmittel in der Größenordnung abgelehnt zum Sozialprinzip aller Versicherten.

Tip
Es sei denn die behandelnde Ärztin stellt ihr ein Attest aus das sie nicht Reisefähig ist.

Ich gebe dir gern Recht das der zuständige Träger grobe Fehler gemacht hat im Ansatz, doch es euch nichts bringt wenn die eigenen Emotionen ausufern. Emotionen in die Hosentasche stecken und den Termin wahrnehmen.

Tipp
http://www.pflege-abc.info/pflege-abc/artikel/hilfsmittel.html


Wenn du glaubst Dragon das der Gerichtsweg besser ist so sage ich dir aus persönlicher Erfahrung ganz klar Nein dazu. Ein Verfahren in diesem Fall dauert mit einer erneuten Begutachtung derzeit 4 - 6 Jahre wenn alles gut läuft. Doch wie ich bereits erwähnte läuft es nicht gut, weil alle Gerichte Altlasten haben aus Jahren zu vor. Wenn du dann noch die Revision durch die Gegenseite " Beklagte " mit einberechnest dauert es ein wenig länger.

Ich weiß es, ich habe 12 J. geklagt durch alle Instanzen und keinen Prozess verloren.

Beide User - Helmut & ppiet haben es gut beschrieben die Dinge klären, kann man nach der Begutachtung, wichtig ist der Termin. Ich wünsche euch Erfolg und werde euch in meinen Gedanken begleiten,und Sorry, wenn meine Aussage ein wenig hart bei dir ankommt, nur das ist leider die Wirklichkeit. Mfg Lyn😺