Gesetzliche Krankenkasse will nicht zahlen!

MyHandicap User

Hallo Zusammen,
ich benötige Hilfe für meinen kleinen Bruder.

Mein Bruder David, 22 Jahre, hatte vor 12 Jahren, einen Unfall bei dem er zwei Fingerglieder verloren hat.
In der Silvesternacht hob er einen Feuerwerkskörper auf, der in seiner Hand explodierte.
Das war für uns alle eine schwere Zeit aber die Jahre vergingen und kaum einer denkt noch an den Vorfall.

Mein Bruder ist sehr zurückhaltend und in sich gekehrt. Wir haben das immer auf seinen Charakter bzw. seine „Gene“ geschoben.
An Ihn heran zukommen ist oft sehr schwer. Viele Informationen aus seinem Leben, erhalten wir oft gar nicht oder über seine Freundin.
Mit dieser Art haben wir uns alle abgefunden. J

Vor einiger Zeit jedoch, erhielten wir ein Schreiben von seiner Krankenkasse, in dem sein Antrag auf eine Fingerprothese abgelehnt wurde.
Meine Mutter kümmert sich immer noch um seine Angelegenheiten und war etwas erstaunt über dieses Schreiben.

Als Sie Ihn danach fragte, gab er zu antwortet: „ ja es belastet Ihn sehr, dass die beiden Fingerkuppen fehlen“.
Von einer befreundeten Psychologin ließ er daraufhin ein Gutachten über seine Persönlichkeit erstellen.

Das Gutachten hat er dann ebenfalls an die Krankenkasse geschickt und darum gebeten, den Fall neu zu prüfen.
Letzte Woche, dann das ernüchternde Ergebnis, Wieder abgelehnt.

David war sehr aufgelöst und sagte dazu: „Nur weil mir die Beiden Finger fehlen, bin ich so wie ich bin“.

Diese Tatsache belastet uns sehr. Unsere Familie hat nie wirklich über die Folgen des Unfalls nachgedacht.
Das David so darunter leidet konnte niemand ahnen. Die Kosten dieser Prothesen beläuft sich auf über 5.000 EUR.
Ich würde Ihm so gerne helfen, weiß aber leider nicht wie!

Ich habe unter anderem auch gelesen, dass die Kasse nicht verpflichtet ist, derartige „Hilfsmittel“ zu bezahlen, da eine Finger-Teilprothese nicht als Hilfsmittel im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung anzusehen ist.

Würde ein Krankenkassenwechsel helfen? Gibt es Organsationen die einen unterstützen, vielleicht auch Finanziell? Sollen wir uns einen Anwalt nehmen und klagen?

Ich hoffe Ihr könnt mir weiterhelfen, ansonsten bedanke ich mich schon dafür, dass ich mir das von der Seele schreiben konnte!

Liebe Grüße

Lisa

MyHandicap User

Hallo Lisa,

Dein Bruder hat damals nicht nur 2 Fingerglieder sondern auch seinen Lebensmut(Lebensfreude) verloren.
Es gibt sich bestimmt sogar selbst die Schuld dafür war damals geschehen ist.
Nur kann niemand die Zeit zurückdrehen, schwere Ereignisse (Unfälle) verändern die Seele.

Das weis ich aus eigener Erfahrung(habe mich nach einem Arbeitsunfall "mit kaputten Knie" selbst in eine Klinik eingeliefert, bekam keine "Hilfe" von der Firma oder Kollegen, bin selbst mit dem Auto in die Klinik gefahren) das tut mir noch "Heute" sehr weh zu wissen das ich nichts wert bin.

Er hat mit Euch darüber nicht gesprochen weil er dachte ihr gebt Ihm die schuld.

Ist Dein Bruder in Psychologicher Behandlung, damit er es verarbeiten kann.

Ihr könntet Euch von einem Anwalt beraten lassen.
Beim örtlichen Amtsgericht könnt ihr Euch einen "kostenlosen Beratungsschein" gegen Vorlage einer Verdienstbescheinigung und des Personalausweises geben lassen.

Oder bei einem Sozialverband, auch die Caritas könnt Ihr Euch beraten lassen.

Wichtig ist das Ihr David zeigt das Ihr "Ihn" so leibt wie er ist.
Nimm Ihn einfach mal in den Arm und drücke ihn lieb, mache mit Ihm Ausflüge in ein Kaffee das er mag. Zeige Ihm das Du für Ihn da bist. Egal ob Stadtbummel oder Schwimmbad.

Ob Ihr klagen solltet müst Ihr einen Anwalt fragen, da kenne ich mich nicht aus.
Dir Wünsche ich die "Kraft" für Ihn da zu sein, er braucht Dich und seine Familie.
Er hat eine Familie die zu Ihm hält, das ist sehr gut.

Du bist eine tolle Schwester und hier in Forum bist Du immer Willkommen.


Gruß und ein schönes Wochenende

Gastone

MyHandicap User

hallo Davids Schwester,

es ist zwar schlimm, was deinem Bruder vor 12 Jahren passiert ist, aber es gibt in der Tat wohl keinen medizinischen Grund für eine Fingerteilprothese. Mich würde interessieren bis zu welchem Gelenk die Finger verloren sind. Endgelenk wäre Fingerkuppe/ Mittelgelenk / Grundgelenk wäre Handwurzelnah ?? Auch welche finger betroffen sind.
Danach kann ich dir weiteres sagen.

LG Thomas

MyHandicap User

Hey, danke für deine liebe Antwort.

Ja du hast Recht und das schlimme ist, dass uns das nicht bewusst war, wie sehr er leidet.

In Psychologischer Behandlung war er nie, konnte ja keiner ahnen, dass er sooo leidet. Woher auch! Keiner von uns weis wie es ihm wirklich geht damit!

Wir fühlen uns schuldig, dass wir das nicht bemerkt haben.

Aber gut, dass nützt alles nichts. Jetzt wissen wir es und jetzt können wir reagieren.

Deine Tips werden wir befolgen und auch an die beiden Organisationen werden wir uns wenden.

Vielen lieben Dank

Lisa

MyHandicap User

Hallo Thomas,

es sind der Zeigefinger und der Mittelfinger betroffen. Bin mir nicht ganz sicher, aber müsste jeweils bis zum Endgelenk gewesen sein.

Gruß

Lisa

MyHandicap User

Hallo Lisa,

gut das Ihr zusammen haltet.

Jahrestage eines solchen Ereignises sind besonders schmerzhaft, je näher der Tag kommt umso schlimmer geht es der Person.

Niemand wird Euch Vorwürfe machen, und als Familie seit Ihr ein gutes Team.

Einen schönen 1 - Advent.

Gruß

Gastone

MyHandicap User

Hallo Lisa,

zunächst einmal herzlich willkommen in der Community! Schön, dass Du MyHandicap gefunden hast 😀
Eine Übersicht, wie das bei uns funktioniert, bietet dieses kurze Video (selbstverständlich auch mit Untertiteln): http://www.myhandicap.de/guided-tour.html

Du hast aus der Community schon einige gute Hinweise erhalten (vielen Dank dafür, Leute 😀 ).

Die Situation mit der Prothese ist schwierig, ich werde hier aber gern noch einen unserer Fachexperten hinzuziehen.

Fachexperten benötigen für eine kompetente Antwort möglichst viele relevanten Details zum jeweiligen Anliegen. Sollte es weitere Informationen geben, wäre es hilfreich, wenn Du diese in der Zwischenzeit nachreichst. Dabei werden selbstverständlich keinerlei persönlichen Daten benötigt.

In jedem Fall sollte David auch Unterstützung durch eine/n Psychologen/in erhalten.

Gern kannst Du an dieser Stelle berichten, wie es weiter geht.

MyHandicap User

Hallo Ihr Lieben,

danke nochmal für die tollen Antworten. Das baut richtig auf!

Momentan gibt es leider keine Neuigkeiten dazu.

Da ich bei der Techniker versichert bin, meine Familie bei der AOK, hab ich meinen Berater gebeten mir eine Meinung darüber zu sagen und was ein Wechsel erreichen würde. Hier habe ich noch keine Rückmeldung.

Das Thema mit der "Psychologischen Betreuung" wurde von meiner Mutter angesprochen. David lehnt das strikt ab.

Es ist einfach Fakt, dass David "nicht wirklich eingeschränkt ist mit seiner Verletzung", da hier nur der "Seelische Schaden" vorliegt, der wie ich finde, aber auch viel ausmachen kann.

Ich bin werder ein Gericht noch eine Krankenkassen und kann das nicht beuurteilen.
Es ist zum haareraufen.

Wenn die Kosten nicht so hoch wären, würden wir das ja Privat bezahlen. Aber 5000 EURO isschon ne menge Geld.

Gruß

Lisa

MyHandicap User

Hallo Davids Schwester,

also mit dieser Verletzung Amputation am Endgelenk, hat er kein "Anspruch" auf prothetische Versorgung (Kassenleistung) da die Beeinträchtigung bzw. Funktion der Hand nur unwesentlich eingeschränkt ist. Der Betroffene oder die Angehörigen sehen das bestimmt nicht so. Aber ich kann dir sagen, es gibt unzählige Handwerker mit ähnlicher Verletzung, die ihre Tätigkeit weiter ausüben und zwar ohne Einschränkungen.

Also bleibt es letztlich bei deinem Bruder bei einem psychischen Problem und das gilt es anzugehen, und nicht die Endgliedamputation .

LG Thomas

swisswuff1

Ich glaube jetzt eher nicht, dass er die Fingersilikonprothesen wirklich als das so noetig braucht. Sie aendern ev. auch nicht viel. Aber was es braucht, ist, dass man sich damit selbst sehr aktiv auseinandersetzt. Meine Armprothese brauche ich auch nicht immer, brauche sie v.a. fuer spezifische Dinge, wie Arbeiten die eh anstrengend sind - aber so direkt psychisch ist die Prothese hier keine echte Hilfe. Sie hilft eher, sich mal in der Masse etwas besser zu verstecken. Und bei der Arbeit ist sie fast unverzichtbar. Umgekehrt brauchte es fuer mich auch psychisch Stabilitaet und Staerke, die Zeit, in der wir meine Armprothese von einer ewigen Baustelle in eine brauchbare Loesung entwickelten, auch durchzustehen. In anderen Worten, eine Prothese waere vielleicht auch ein verfehltes Dings, das man als Hoffnungstraeger kauft, aber wo sich nicht wundern muss wenn es nachher psychisch ev. noch schlechter geht. Nicht dass es so sein muss, aber mit dem Risiko ist zu rechnen. Prothesen am Arm oder der Hand sind immer "schlecht" und "uebel" - und erst wenn man eine hat sieht man im Alltag, wie wenig das wirklich taugt, oder wie viel. Ich liebe meine Silikonprothese (ich hab so ein Dings mit Ueberzug ab Stange, relativ guenstig fuer 3000 Franken alles in allem) aber sie sieht auch billig aus, wie eine Attrappe, wie aus einem schlechten Horrorfilm aus den 70er Jahren sieht es etwa aus - und wer das nicht mag, sondern sich deswegen stresst, der hats mit so Sachen eben dann schwer.

Wenn es etwas ist, das mir psychisch sehr aus der Patsche geholfen hat, dann meine vielen eigenen Bastelarbeiten, auch an und um die Prothese. Ich habe dann z.B. einen PET-Schaft aus alten PET-Flaschen gebastelt, dafuer selbst mit Alginat und Gips einen Armabdruck gemacht und mit der Hitzepistole dann die Flaschenteile draufgeschrumpft. Danach vorne was dranhaengen und lospinseln, Gartenzaun streichen. Sowas fand ich dann schon arg befriedigend. Dann habe ich meine Prothesenschaefte mit Sandpapier geschliffen und sie otisch umgestaltet. Ich habe mir selber Waermesocken fuer den Arm genaeht. Mich AKTIV damit zu beschaeftigen hat bei mir sehr viel ausgemacht. Es hat geholfen, mir das Riesenproblem am Arm als etwas weniger problematisches zu eigen zu machen. Auch hinzugehen und schwer zu montierende Dinger - Lampen, anderes Elektrozeugs - zu Hause anzubauen, das hat meine psychische Verfassung sicher sehr nachhaltig gestaerkt.

Silikon oder Plastik kann man selbst ja auch machen. Modellbau und Zahntechnik hat die noetigen Bastelsachen zum Kaufen, findet man alles im Netz; Gipspulver hole ich im Baumarkt. Ich hatte auch die Kostenvorstellungen fuer den perfekten Silikonarm fuer nich auf dem Tisch - die reichten von 12000 bis ueber 30000 Franken. Da dachte ich, bis es soweit kommt, dass wir soviel schoenes Geld fuer unsichere Dinge ausgeben, werde ich mich erstmal selber anstrengen, um Sachen zu basteln.

Fuer Silikonmasken ist der Vorgang aehnlich, Beschreibungen:
https://www.google.ch/search?q=how+to+make+a+silicone+face+mask

Auch interessant waere die Frage, ob ihm ein Bastler in Eurer Gegend mit einem 3D-Scanner die Fingerenden beider Haende einscant, und dann auf einem 3D-Drucker mal so Plastikteile ausdruckt, die die Form der anderen Hand ihrer Finger haben und die auf die Stuempfe drauf passen. Auch mal bunt, blau oder rot? Man muss sich halt um so Kontakte und Moeglichkeiten selbst kuemmern, von selber passiert da nichts. Wir wurden frueher mal gross mit dem Bewusstsein, dass nur phantasielose Leute in den Einkaufsladen gehen mussen um fertige Ware zu kaufen, denn jeder halbwegs normale Mensch baut sich seine Sachen zu Hause soweit wie moeglich selber. Dieses Bewusstsein hat sicher dazu gefuehrt, dass ich alles moegliche ausprobiere, bevor ich da aufgeben wuerde. Und es hat mitsamt anderen Aktivitaeten dazu beigetragen, dass ich gelernt habe, die Welt anders zu sehen. Inzwischen weiss ich, dass mein Handicap zum ueberwiegenden Ausmass eines einer Entstellung ist, weniger, dass ich Dinge nicht tun kann. Ich kann sehr viel besser einordnen, was die Entstellung - deren sozialen Probleme sehr relevant sind - bei mir oder anderen ausloest, und mir auch aussuchen, wie ich darauf reagiere.

Andere Dinge, die einen auch psychisch belasten, sieht man nicht. So ist mein Stumpf schlecht durchblutet, meist kalt deswegen, tut fast dauernd in variablem Ausmass weh, und aufgrund der Asymmetrie habe ich starke Verspannungen, wogegen ich viel Sport mache (was extrem gut hilft aber das Problem grundsaetzlich nicht wegblaest). Gerade die Schmerzen am Arm oder Nacken / Schultern, die sieht man nicht, als ich das mal einem Kollegen erklaerte sagte er nachher, "ich verstehe, also sieht Dein Arm nur so aus" (denn die heftigeren damit verknuepften Probleme, die sieht man nicht). Er hatte extrem gut verstanden, dass das ein ganz wichtiger Aspekt ist. Daher ist das Reparieren des Aussehens auch nur so ein Teil von dem, was man macht.

Und dann muss man sich auch selbst behaupten. Es gibt manchmal so Leute, die einen im Zusammenhang mit einem sichtbaren Handicap schlecht machen, herunterziehen, herunterdruecken. Das kann sehr subtil daherkommen, um da hinter die Masken zu sehen muss man sich diese Leute manchmal etwas inniger vorknoepfen, irgendwann erkennt man die missbraeuchlichen Muster. Hier hat mir fuer die eigene Selbstbehauptung, fuer den Stolz und das Selbstbewusstsein aber sehr geholfen, diese Personen aufs Haerteste und Unnachgiebigste, aufs Unverhandelbarste in den Senkel zu stellen. Fuers allgemeine Wohlbefinden ist dies sehr wichtig. Es kann aeusserst befriedigend und befreiend sein, sich hier Freiheit und Abstand zu verschaffen. Danach geht es einem auch besser.

MyHandicap User

Hallo Lieber Swisswuff1,

ich danke dir von ganzem Herzen für diese ausführliche Erläuterung und ich habe vollsten Respekt vor dir und wie du damit umgehst.

Ich glaube ich habe verstanden was ich tun muss.

Ich werde meinem Bruder diese Dialoge zeigen und vorallem deinen! Ich hoffe dass er endlich aufwacht!

Und außerdem werde ich Ihm ans Herz legen, sich hier in diesem Forum anzumelden! Mir hat es sehr geholfen und ich bin nur indirekt betroffen!

vielen Dank an alle, die mir wertvolle Tipps gegeben haben!

Ich wünsche allen ein besinnliches Weihnachtsfest und einen guten Start ins neue Jahr!

Herzlichen DANK!!!

JuliaHinkelmann

Sehr geehrter Fragesteller,

es handelt sich bei dem Fall Ihres Bruders um eine schwierige Konstellation, die sich aus der Entfernung nur schwer beurteilen lässt. Eine Finger(teil)prothese ist grundsätzlich ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein Versicherter hat dann einen Anspruch auf Versorgung mit einer solchen Prothese, wenn sie im konkreten Einzelfall erforderlich ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen (§33 SGB V). Bei Ihrem Bruder dürfte es sich um eine Versorgung zum Behinderungsausgleich handeln. Eine Behinderung setzt grundsätzlich eine körperliche Funktionsbeeinträchtigung voraus.Eine solche körperliche Funktionsbeeinträchtigung kann auch bei Krankheiten und Verletzungen mit entstellender Wirkung gegeben sein, wobei von der Rechtsprechung jedoch eine "erhebliche" Auffälligkeit gefordert wird. Ich habe Ihnen hierzu einen link zu einem Urteil beigefügt, aus dem sich die wesentlichen Abgrenzungskriterien ergeben. Dies könnte zur Argumentation gegenüber der Krankenversicherung hilfreich sein.
http://www.rehadat-hilfsmittel.de/de/orthesen-prothesen/prothesen-obere-gliedmassen/index.html?referenznr=R/R3416&connectdb=rechtsgrundlagen_detail&infobox=%2Finfobox1.html&serviceCounter=1&wsdb=REC&detailCounter=3&from=1&anzahl=9&tab=langtext&suche=index.html?artrec=urteil&suchbegriffe=handprothese+oder+*armprothese+oder+fingerprothese


Mit freundlichen Grüßen

Julia Hinkelmann, Rechtsanwältin

MyHandicap User

Hallo Lisa,

ich begrüße dich hier im Forum, und einen guten Austausch mit uns.

Ich stelle mich mal vor, ich bin der Renè genannt auch ( wessi ).

Und habe auch wie hier im Forum, einen GdB Ausweis von 90 Grad mit dem Mz. "G", seit Anfang 2008.

Das heißt von denn 9 Erkrankungen wo ich habe, sind leider nur 6 Erkrankungen anerkannt, das soll erst mal reichen von mir.

Ich bin leider sehr sehr selten ihr im Forum, zum lesen und schreiben.

Was mit deinem Bruder ( David ) passiert ist tut mir sehr Leid.

Ich weiß auch, wie ihr ( Familie ) mit der Situation vom David auch darunter leidet.

Ich werde dir nur das schreiben, was ich vermute und denke.

DavidsSchwester hat geschrieben:Mein Bruder ist sehr zurückhaltend und in sich gekehrt. Wir haben das immer auf seinen Charakter bzw. seine „Gene“ geschoben.
An Ihn heran zukommen ist oft sehr schwer. Viele Informationen aus seinem Leben, erhalten wir oft gar nicht oder über seine Freundin.
Mit dieser Art haben wir uns alle abgefunden. J

Ich als betroffener Patient kann die auch sagen, warum er so ist wie er ist.

Er war auch so, wie vor dem Unfall, das vermute ich ganz ganz stark.

DavidsSchwester hat geschrieben:Meine Mutter kümmert sich immer noch um seine Angelegenheiten und war etwas erstaunt über dieses Schreiben.

Ganz ehrlich, ich auch über diesen Brief von der KK.

DavidsSchwester hat geschrieben:Als Sie Ihn danach fragte, gab er zu antwortet: „ ja es belastet Ihn sehr, dass die beiden Fingerkuppen fehlen“.

Von einer befreundeten Psychologin ließ er daraufhin ein Gutachten über seine Persönlichkeit erstellen.

Das Gutachten hat er dann ebenfalls an die Krankenkasse geschickt und darum gebeten, den Fall neu zu prüfen.
Letzte Woche, dann das ernüchternde Ergebnis, Wieder abgelehnt.

DavidsSchwester hat geschrieben:David war sehr aufgelöst und sagte dazu: „Nur weil mir die Beiden Finger fehlen, bin ich so wie ich bin“.

Ich verstehe das nicht, was er ( David ) damit meinte??.

DavidsSchwester hat geschrieben:Diese Tatsache belastet uns sehr. Unsere Familie hat nie wirklich über die Folgen des Unfalls nachgedacht.
Das David so darunter leidet konnte niemand ahnen.

Das glaube ich dir, und das konnte auch keiner.

DavidsSchwester hat geschrieben:ansonsten bedanke ich mich schon dafür, dass ich mir das von der Seele schreiben konnte!

Natürlich darfst du das auch.

Ich habe da mal fragen an dich Lisa.

Wie ist der David so drauf, zu den Mitmenschen und zu euch ( Familie )??.

Du schreibst, der David spricht nicht gerne.

Wenn er spricht wie ist sein Körperverhalten, seine Augenkontakten zur der Gesprochener Person, seine Ganzen Reaktionen.

Wenn es zu Persönlich wird kannst du mir auch eine PN. was dazu Schreiben, wenn es dir nichts ausmacht.

Und kann dir auch da weiter Helfen.

Im Ganzen teile ich auch die Meinungen der andern auch so mit.

David, soll und muß auch eine Therapien machen!.

Das wird dem David, sehr gut tun.

Er muß den ersten schritt machen, niemanden anderst.

Bis bald mal wieder.

MLG Wessi

einbein

Hallo Liesa,

Ich kann deinem Bruder nur zu psychologischer Beratung raten.

Der funkionsverlust durch 2 fehlende endglieder ist minimal. Vermutlich würden die silikonfinger am Ende mehr behindern. Klar ist nicht jeder Mensch gleich. Für mich ist das abbe bein normal und schränkt mich eigentlich nicht extrem ein. Denn es ist eine Frage des eigenen Blickwinkel dazu. Selbst meine Kollegen ohne Prothese sehen das so.

Wenn jedoch ein Mensch, dann noch als Kind und vermutlich in Verbindung mit Schuldgefühlen / -Zuweisung dies erlebt und 10 Jahre in sich hineinfrisst, ist das nich mit 3 Zeilen oder ein paar warmen Worten getan.

Mein ot macht auch silikonteile. 5000 e für silikonfinger erscheinen mit hoch. Vermutlich kann man da auch was günstigeres, zumindest als testlösung bekommen. Bei Interesse bitte per pm melden.

Gruß einbein