Argumentation jährliche REHA / KK

KatrinHH
KatrinHH ✭
in Recht, Soziales & Finanzielles
Hallo!

Gibt es so etwas wie einen Musterbrief oder irgendwelche §§, auf die man sich berufen kann, wenn man jährlich eine REHA von der KK (AOK) bezahlt haben möchte, wenn die sich auf den 3 bis 4-Jahres-Rhythmus berufen?

Hintergrund:
Im Juli 2012 war ich mit meiner Tochter zur neurologischen Reha mit Lokomat für drei Wochen. Aufgrund des Fortschreitens der HSP sind wir diesen Juli dort wieder angemeldet und ich würde es ihr gerne so lange ermöglichen, wie es geht, am besten jährliuch.
Erschwerend kommt jetzt noch dazu, dass ich den Kostenträger der Klassenkur noch nicht kenne. Aufgrund der aktuellen Maiferien erfahre ich erst Mitte Mai, ob das die KK oder der Hamburger Schulverein ist. Sollte die KK Träger sein, wird es wohl schwer, innerhalb weniger Wochen 2 dreiwöchige Aufenthalte bezahlt zu bekommen. Die Klassenkur haben wir als Eltern aber nicht geplant, das kommt von der Schule. Es gibt dort auch keine speziellen Anwendungen, nur spielen am Strand, Ausflüge, Projektunterricht.
Bei der Reha hingegen bekommt sie gezielt Lokomat, Schwimmen, Rollitraining u.ä., es wird dort direkt auf das Krankheitsbild eingegangen. Für die Reha muß kein Antrag bearbeitet werden, es genügt eine Einweisung, es läuft als Neuropädriatrische Komplexbehandlung (NPK).

Hat jemand Ideen?


Danke, Katrin

Antworten

  • MyHandicap User
    MyHandicap User ✭✭✭
    Hallo Katrin,

    mir fällt gerade kein passendes Gesetz ein, es gibt den §12 SGB V, wo halt steht, dass Leistungen von der Krankenkasse wirtschaftlich und angemessen sein müssen.
    Man könnte vielleicht so argumentieren, dass die Reha deiner Tochter dabei hilft, dass die Krankheit sich nicht oder langsamer verschlimmert (ich kenne mich speziell mit dieser Krankheit nicht so aus) und dass dadurch Folgekosten vermindert werden, die der Krankenkasse sonst entstehen würden.
    Vor allem, da deine Tochter noch sehr jung ist und man gerade in diesem Alter noch eher etwas tun kann als später, würde ich sagen..also dass deswegen die Reha möglichst oft stattfinden sollte.

    Das Sozialgesetzbuch V, wo es um das öffentliche Gesundheitswesen geht, gibt es im Buchhandel für 19,90 €. Ich habe das für mein Studium gebraucht, habe allerdings noch nicht so viel darin gelesen. Also vielleicht findest du selbst dann einen passenden Paragraphen, der §12 ist wohl nicht so geeignet..der ist eher eine Begründung, um Leistungen abzulehnen denke ich.

    Ja das war alles, was mir gerade einfällt. Dass die Reha sozusagen unter Prävention einer Verschlimmerung der Krankheit fällt. Ich hoffe, ich konnte dir etwas helfen.

    liebe Grüße
    Loreley



  • KatrinHH
    KatrinHH ✭
    Hallo Loreley!

    Danke für den Hinweis auf das SGB V, ich werde es mir mal anschauen.
    Über unser spezielles Forum habe ich den Hinweis bekommen, dass es einen Text zur Begründung für jährliche Reha gibt, der selbst entworfen wurde von anderen Betroffenen. Den Text habe ich mir angefordert, bin gespannt, was drin steht.
    Unabhängig davon würde ich mich natürlich noch über andere Antworten freuen, evtl. auch von Fachexperten.


    Gruß, Katrin
  • KatrinHH
    KatrinHH ✭
    Ich bin gerade von einem anderen HSP-Betroffenen auf das SGB V, §40, Absatz 3 Mitte verwiesen worden.

    http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__40.html

    Dort steht drin, dass Rehas nur alle 4 Jahre gezahlt werden, "es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich".

    Ich denke, dass ist genau das, was ich gesucht habe, denn auf HSP trifft es zu.


    Gruß, Katrin
  • MyHandicap User
    MyHandicap User ✭✭✭
    Hallo Katrin,

    Ich habe Dein Anliegen gern noch an unseren entsprechenden Fachexperten weitergeleitet. Bitte hab ein wenig Geduld bis zur Antwort 😉

    Wünsche schon mal ein schönes, hoffentlich verlängertes, Wochenende 😀
  • MyHandicap User
    MyHandicap User ✭✭✭
    Hallo KarinHH,
    genau den § habe ich auch mal benutzt nd alles fettmarkierte erläutert:
    Nach § 40 SGB V Satz 3 können stationäre Leistungen nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Eine weitere Voraussetzung ist, dass die stationäre Leistung zur Rehabilitation einen Behandlungserfolg erwarten lässt. Insoweit müssen vorab Rehabilitationsbedarf, Rehabilitationsziel und Rehabilitationspotenzial gegeben sein, die vom Leistungsträger (gesetzliche Rentenversicherung, Krankenkasse bzw. in deren Auftrag der Medizinische Dienst der Krankenkassen) bewertet werden.

    -Die "4-Jahres-Regelung" ist kein Gesetz sondern eine Richtlinie, gibt Ausnahmen...
    -Medizinische Gründe vom Facharzt bestätigen lassen
    -Behandlungserfolg bedeutet auch, dass der Verschlechterungsprozess hinausgezögert wird, den Zustand erhalten usw.

    Es gibt da ein Formular, das gab mir mein Neurologe, den ich an die Krankenkasse schickte, daraufhin teilten die mir mit, dass die Rentenkasse zuständig sei und gleichzeitig schickten sie mir eine AUD (keine Ahnung was das ist, aber es enthält alle Krankheiten der letzten Jahre). Alles zusammen an die Rentenkasse und obwohl ich letztes Jahr für die Bewilligung kämpfen musste, wurde sie diesmal problemlos bewilligt.
    Klar, ist bei mir ein anderer Kostenträger, ich arbeite... aber evtl ist der weg über dieses Formular vom Neurologen (oder anderer Facharzt) eine Möglichkeit...

    Unabhängig von dieser "Klassenkur" würde ich auf jeden Fall einen Antrag stellen.
    Gruß
    Mona


  • KatrinHH
    KatrinHH ✭
    Hallo Mona!

    Danke für deine ausführliche Antwort. Ich werde jetzt in der nächsten Woche mit einer Lehrerin telefonieren und den Träger hoffentlich erfahren, dann kann man sehen, wie es weitergeht.
    Ich werde dann hier weiter berichten.

    Gruß, Katrin
  • MyHandicap User
    MyHandicap User ✭✭✭
    Hallo Katrin,

    eine Kur während der 4-Jahres-Frist wird generell nur im besonders begründeten Einzelfall gewährt. Das bedeutet, je ausführlicher die Begründung im Antrag ist, um so eher besteht die Chance auf Genehmigung. Die Kasse hält sich hierbei grundsätzlich an die Meinung des MDK, dort wird der Antrag von der Kasse vorgelegt.

    Der Antragsteller sollte deshalb unbedingt mit seinem Arzt sprechen, und darauf achten, dass auch alle Fragen des Antrages genau beantwortet werden, und auch umfangreiche entsprechende medizinische Unterlagen beigefügt werden. Sehr günstig ist natürlich auch ein Hinweis im Entlassungsbericht der letzten Maßnahme auf vorzeitige Durchführung einer Kur vor der 4-Jahres-Frist, deshalb ggf. den Entlassungsbericht anfordern und selbst durcharbeiten, vielleicht ist entsprechendes ersichtlich.

    Auf die 4-Jahres-Frist werden sämtliche Kurmaßnahmen angerechnet, die die Sozialversicherungsträger leisten, also i.d.R. Krankenkasse und Rentenversicherungsträger. Bei Ablehnung verbleibt selbstverständlich das Recht des Widerspruchs, auch wenn von der Kasse oder einem anderen Sozialversicherungsträger nicht darauf hingewiesen wird.

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