KK will Prothese nicht zahlen

MyHandicap User

Hallo,

folgendes bereitet mir Kopf zerbrechen und darum wäre ich für ein paar Tipps sehr dankbar.

Meine Freundin hat einen Sohn, der jetzt 15 Jahre ist und an knochenkrebs leidet. Als sei dies nicht schon schlimm genug, mussten ihm die Ärzte nun auch das Bein oberhalb des Knies abnehmen. Auf Empfehlung des Krankenhauses hat sich meine Freundin dann an das Sanitätshaus A gewendet, um dort eine Prothese von Silec im Wert von 30.000Euro anfertigen zu lassen. Zeitgleich hat sich vom Sanitätshaus B einen Rollstuhl geliehen. Der Inhaber des Sanitätshauses B fragte interessiert nach, wo sie denn nun die Prothes erstellen lassen möchte. Ehricherweise gab sie ihm die Informationen. Daraufhin rief dieser Inhaber des Sanitätshauses B bei ihrer Krankenkasse an und erzählte, dass es auch andere Prothesen zu günstigeren Preisen geben würde. Somit entschied die Krankenkasse meiner Freundin die Prothese von Silec nicht zu zahlen. Meine Frage ist nun. Darf die Krankenkasse auf Grund einer solchen Aussage eines dritten eine solche Entscheidung treffen?
Und hat sich diese dritte Person mit einem solchen Anruf vielleicht strafbar gemacht? Über Antworten würde ich mich sehr freuen...

MyHandicap User

Lieber inakäfer,

erstmal herzlich willkommen bei uns!

Ich habe unseren Fachexperten informiert und gebeten, sich um Euer Anliegen zu kümmern. Sicher kann dieser Euch in dieser Sache weiterhelfen. Bitte habe noch etwas Geduld. In der Zwischenzeit kommen eventuell noch Antworten von anderen Usern.

Lieben Gruß,

Tom
MyHandicap

MichaelSchneller

Lieber inakäfer,

sicher ist das Verhalten des Sanitätshaus B äußerst ärgerlich und auch nicht zu tolerieren. Das würde ich denen auch so sagen.

Prinzipiell gilt natürlich, dass eine Krankenkasse nur das medizinisch Notwendige und Ausreichende finanzieren und dabei auch die Wirtschaftlichkeit beachten muss.

Unser Haus erstellt vor solch einer prothetischen Versorgung einen sogenannten "Ambuscore".
Hier ermitteln unsere Fachleute die bestmögliche prothetische Versorgungsvariante. Hier sind Parameter wie der Grad der Mobilität, das häusliche Umfeld, die Lebensumstände, die Erkrankung und deren Verlauf etc. zu erheben und aus der Summe der Ergebnisse wird dann das Versorgungskonzept erarbeitet.

Nun ist das C-leg ein sehr gutes - aber auch teurers - Kniegelenk. Es lässt sich besonders gut auf die individuelle Sicherheitsbedürfnis des Prothesenträgers abstimmen – zum Beispiel beim Treppabgehen. Die Sturzgefahr wird somit deutlich reduziert. Ebenso erlaubt das C-Leg eine individuelle Feinjustierung entsprechend der Anforderungen des Trägers in Bezug auf Stumpfaktivität und Dynamik.

Wir setzen es eher bei Menschen ein, die mittelmäßig aktiv sind. Für einen sportlich ambitionierten jungen Mann, muss das nicht unbedingt die adäquate Versorgung sein.

Ich gehe davon aus, dass das Sanitätshaus A die Prothese bauen wird. Ich würde Ihnen raten, die Versorgung mit dem Orthopädiemechaniker nochmals durchzusprechen. Wenn er Ihnen zu der Versorgung mit dem C-leg Knie rät, ist es sicherlich auch möglich eine vergleichende Testversorgung zu bauen und der junge Mann kann dann selbst entscheiden welche Versorgung ihm selbst als die Bessere erscheint.
Ist es das C-leg, dann würde ich raten sich nochmals mit der Krankenkasse auseinander zusetzen und gegenenfalls einen Widerspruch zu formulieren.

Das Sanitätshaus B hat sich nicht korrekt verhalten, aber die Chance es schadensersatzpflichtig zu machen, halte ich für gering.
Darüber hinaus können Sie davon ausgehen, dass die Krankenkassen auch selbst genügend Fachkenntnis besitzen um solche Entscheidungen zu treffen. Kürzungen und der Wunsch nach preisgünstigeren Versorgungen erleben wir in unser Praxis fast täglich und sind nicht in erster Linie das Ergebnis einer voreiligen oder falschen Aussage eines Mitbewerbers.

mit freundlichen Grüßen und an den jungen Mann die besten Wünsche für eine schnelle Genesung und eine positive Zukunft

Michael Schneller