Krankenkasse verweigert die Übernahme eines wichtigen Medikamentes

MyHandicap User

Hallo zusammen,

ich bin noch frisch hier im Forum und doch habe ich schon eine Frage (endlich habe ich eines gefunden, wo man sich mit Gleichgesinnten austauschen kann und was noch relativ aktiv zu sein scheint!).

Ich bin körperbehindert, was an dieser Stelle zweitrangig ist, was es mir aber dankenswerterweise durch die Wertmarke ermöglicht, den ÖPNV unentgeltlich zu nutzen. Derzeit bin ich 29 Jahre alt, Studentin und habe seit etwa zweieinhalb Jahren die Diagnose "Hypersomnie"; etwas, was mich über 14 Jahre geplagt hatte und immer schlimmer wurde, sodass ich am Ende ein Urlaubssemester nehmen musste, da ich in all meinen Vorlesungen und Seminaren immer nur eingeschlafen bin; durch diese Diagnose wurde mir allerdings auch die Erlaubnis entzogen, einen Führerschein zu machen, den ich bisher aufgrund des fehlenden Geldes noch nicht hatte. Diese Entziehung würde rückgängig gemacht werden, sobald ich medikamentös eingestellt sei.
Jetzt ist es ja auch so, dass viele AGs einen Führerschein fordern, ungeachtet der Tatsache, ob man ein Auto daheim hat oder nicht. Darum geht es mir jedoch nicht direkt.
Mir wurde von meinem Neurologen "Modafinil" auf einem Rezept ausgeschrieben; ganz nach unabdingbarer Empfehlung des Schlaflabors des Universitätsklinikums. Das erste Paket habe ich bekommen, ob es nun von der KK übernommen wurde oder nicht, weiß ich nicht. Jede weitere Kostenübernahme jedoch wurde seitens der Krankenkasse abgelehnt, da das Medikament für meine Krankheit nicht zugelassen sei. De facto ist es allerdings so, dass es für meine Krankheit kein einziges zugelassenes Medikament gibt und ein sog. "Off-Label-Use" beantragt werden musste; der mir in Form eines einzelnen DIN A4-Blattes verweigert wurde mit dem Hinweis, dass kein Widerspruch möglich sei. Da ich eine sehr müde Phase hatte und äußerst ungehalten war, habe ich den Zettel weggeworfen, was mich nun ärgert, denn die KK sagt aus, sie habe mir ein ganz anderes schreiben zugesendet.

Sei es wie es sei, dieses Medikament ermöglicht es mir erst, dass ich mein Studium und überhaupt am gesellschaftlichen Leben teilhaben kann, es wird mir jedoch verweigert und ich bin einfach nur ratlos, was ich tun kann.

Hat jemand von euch eine Idee, was möglich ist? Ich würde so ungemein unbedingt gerne endlich endlich wieder mein Studium fortführen können, da mir der geistige Anspruch im Alltag doch sehr fehlt.

Vielen Dank im Voraus!

MyHandicap User

So wie du es schreibst, läuft einiges doof!

Ein zugelassener Arzt (Krankenkassen zugelassener Arzt) kann jede Art von Medikamenten, die durch das "Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)" zugelassen wurden, verschreiben, zumindest in der Erstversorgung.
Jedoch gibt es "eingeschränkte verordnungsfähige Medikamente", für welche Arzneimittel diese Ausnahme gilt, steht in der sogenannten Arzneimittelrichtlinie.

Aber das weiß jeder Arzt, da er die Medikamente nach einer bestimmten Liste der Krankenkasse, rezeptpflichtige Arzneimittel stehen alle in einer der von der KK zur Verfügung stehenden Datenbank auf die der Arzt Zugriff hat, auswählt wo die Einschränkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medis für die Verschreibung in der Liste mit aufgeführt werden.

Ich kenne persönlich nicht, dass ein Arzt etwas verschreibt, ohne es mit der Liste (rezeptpflichtige Liste, Rote Liste) abgeglichen zu haben. Denn bevor er ein eingeschränktes verordnungsfähiges Medikamente verschreibt, ist die KK zu informieren - diese muss sich dazu äußern (ggf. vergleichbares Medikament vorschlagen, welche die gleichen Behandlungsziele verfolgt) ansonsten kann es passieren, dass der Arzt die Rechnung bezahlt. Jedoch die Behandlungshoheit eines Patienten obliegt weiterhin dem behandelnden Facharzt.

Bei einer Versorgung außerhalb des Regelfalles muss der Arzt gegenüber der KK es begründen, warum und weshalb er ein Medikament verschreibt und da tun sich viele Ärzte schwer es schriftlich gegenüber der KK sich zu erklären. Denn diese "Befundberichte werden genauestens von dem hausinternen medizinischen Dienst der KK überprüft".
Bei der "Erstversorgung" sind die Ärzte schnell.. jedoch für eine "medikamentöse Dauerbehandlung mit einem Medikament sind nun einmal diese Befundberichte gegenüber der KK" wichtig.

Du solltest da noch einmal mit deinem Arzt reden. Nicht du bist gegenüber der KK verpflichtet einen Befundbericht bei der KK einzureichen - sondern dein Arzt. Ohne die Begründung eines "Rezeptes außerhalb des Regelfalles", wird die KK keine Kosten übernehmen. Bei bestimmten Medikamenten geht man auch davon aus, dass diese "für eine Regelversorgung" nur durch ein Facharzt geschehen kann und nicht vom Hausarzt (allgemein praktizierender Arzt, ohne Facharztausbildung).

Gruß
rollispeedy

MyHandicap User

Hallo,

abgesehen davon, ob es sinnvoll sein könnte diesen Stoff zu sich zu nehmen:

-fordere das Schreiben der KK nochmal an, dann kannst du die Begründung lesen und eventuell eben Widerspruch erwirken
-wenn es nicht für deine Erkrankung zugelassen ist, wirst du es nicht bezahlt bekommen
-hast du die Empfehlung der Uni-Klinik schriftlich im Entlassbefund, frag nach
-es gibt günstige Generika zu Modafinil, eventuell lenkt die KK ein, wenns billiger wird
-im Europäischen Ausland kann man den Wirkstoff kaufen, empfehlen tut ich dir das ausdrücklich nicht!
-was den FS angeht, glaube ich kaum, dass du mit dieser Medikation eine Fahrerlaubnis beantragen können wirst

-Sprich mit Uniklinik und deinem Neurologen, wie es alternativ weitergehen kann. Zumindest die Uniklinik weiß um die Tatsachen. Das dein Neurologe auf Empfehlung verordnet hat, ist der übliche Vorgang.

@rollspeedy Weiß nicht, wo du lebst , von wegen "kein Arzt , der nicht mit Roter Liste abgleicht" 😉


Alles Gute.

MyHandicap User

renichur hat geschrieben:
"....
@rollspeedy Weiß nicht, wo du lebst , von wegen "kein Arzt , der nicht mit Roter Liste abgleicht" 😉
..."

Alles Gute.

Na, da weiß einer wohl nicht was die "Rote Liste" ist.
Es wäre grob Fahrlässig von einem Arzt, der diese Liste nicht berücksichtigt!

Sonderanfertigung

Es gibt ne Menge Leute, die Modafinil aus eigener Tasche zahlen müssen.
Wenn es bei off label use keine Studien zur Wirksamkeit gibt, die diesen off label use rechtfertigen, sieht es mau aus mit Kostenübernahme.

Eine Möglichkeit wäre, deinen Doc zu fragen, ob er dir stattdessen Adrafinil verschreiben kann, Adrafinil ist vereinfacht gesagt, fast dasselbe. Und soll angeblich aber günstiger sein.

Alternativ könnest du im EU Ausland mal schauen, wie dort die Preise von Modafinil und Adrafinil sind.

Eine Klage vor dem Sozialgericht steht dir auch offen, aber die Chancen auf Erfolg sind ungewiss, wenn es um off label use geht. Bist du beim VdK? Wäre jetzt ein guter Zeitpunkt, eine Mitgliedschaft zu erwägen....

Und nicht vergessen, im Herbst sind Wahlen, ich würde keine Parteien wählen, die Geld für Krieg und Rüstung haben, aber bei Kranken und Behinderten sparen. Wobei das auf fast alle Parteien zutrifft, olivgrün eingenommen.

tündi

Hallo rollyspeedy,
das mit dem off-label ist noch eine extra Kategorie, auf die Deine Ausführung (1. Antwort) nicht greift und Du kannst Dich auch als Facharzt dumm und dämlich begründen, die KK bezahlt nicht. Medikamente sind für bestimmte Erkrankungen, Personenkreise zugelassen, eine Verordnung für andere ist off-label. Und die Krankenkassen haben offensichtlich das Recht es - trotz ärztlicher Begründung - nicht zu bezahlen. So ist Strattera nur für Kinder zugelassen, also wird es Erwachsenen nicht bezahlt (es half keine Begründung, war allerdings ins der Schweiz).
Erwachsene mit ADHS mussten bis vor 4-5 Jahren ihr Methylphenidat selbst bezahlen, weil es nur für Kinder zugelassen war. Jetzt gibt es wenigstens Medikinet adult (wenn das nicht wirkt - Pech gehabt).
Für Asperger gibt es nur off-label-Medis. Ist allerdings leichter durchzusetzen.
Also offensichtlich muss die KK off-label-Medis nicht bezahlen und das scheint sowohl für die Schweiz als auch für Deutschland zuzutreffen. Es klappt manchmal aus Kulanzgründen.


Schnurbelbacke, Du hast allerdings nichts dazu geschrieben, ob Dein Neurologe oder das Schlaflabor eine ausführliche Begründung an die Krankenkasse geschrieben haben. Das wäre auf jeden Fall zu versuchen mit allem Drum und Dran. Für mich wäre zum Beispiel ein trifftiger Grund, wenn bei Dir schon für deine Erkrankung zugelassene Medikamente wirkungslos angewendet worden wären. Aber auch die für dich daraus resultierende soziale Situation ... manchmal erreicht man schon eine Kostenübernahme aus Kulanzgründen.
Alles Gute
Gruss Tündi

MyHandicap User

rollispeedy hat geschrieben:

renichur hat geschrieben:
"....
@rollspeedy Weiß nicht, wo du lebst , von wegen "kein Arzt , der nicht mit Roter Liste abgleicht" 😉
..."

Alles Gute.

Na, da weiß einer wohl nicht was die "Rote Liste" ist.
Es wäre grob Fahrlässig von einem Arzt, der diese Liste nicht berücksichtigt!

Na da verkennt jemand wohl was so alles passiert zwischen Erde und Horizont.
Auch Ärzte sind nicht vor Fehlern gefeit.

tündi

Hallo rollyspeedy,
das mit dem off-label ist noch eine extra Kategorie, auf die Deine Ausführung (1. Antwort) nicht greift und Du kannst Dich auch als Facharzt dumm und dämlich begründen, die KK bezahlt nicht. Medikamente sind für bestimmte Erkrankungen, Personenkreise zugelassen, eine Verordnung für andere ist off-label. Und die Krankenkassen haben offensichtlich das Recht es - trotz ärztlicher Begründung - nicht zu bezahlen. So ist Strattera nur für Kinder zugelassen, also wird es Erwachsenen nicht bezahlt (es half keine Begründung, war allerdings ins der Schweiz).
Erwachsene mit ADHS mussten bis vor 4-5 Jahren ihr Methylphenidat selbst bezahlen, weil es nur für Kinder zugelassen war. Jetzt gibt es wenigstens Medikinet adult (wenn das nicht wirkt - Pech gehabt).
Für Asperger gibt es nur off-label-Medis. Ist allerdings leichter durchzusetzen.
Also offensichtlich muss die KK off-label-Medis nicht bezahlen und das scheint sowohl für die Schweiz als auch für Deutschland zuzutreffen. Es klappt manchmal aus Kulanzgründen.


Schnurbelbacke, Du hast allerdings nichts dazu geschrieben, ob Dein Neurologe oder das Schlaflabor eine ausführliche Begründung an die Krankenkasse geschrieben haben. Das wäre auf jeden Fall zu versuchen mit allem Drum und Dran. Für mich wäre zum Beispiel ein trifftiger Grund, wenn bei Dir schon für deine Erkrankung zugelassene Medikamente wirkungslos angewendet worden wären. Aber auch die für dich daraus resultierende soziale Situation ... manchmal erreicht man schon eine Kostenübernahme aus Kulanzgründen.
Alles Gute
Gruss Tündi