Private Krankenversicherung / Kostenübernahme

MyHandicap User

Ich bin Betreuer meines Bruders ( Pflegestufe 3, seit Geburt privat versichert), seit dem 18. Lebensjahr übernimmt das Sozialamt die Kosten. Seit seinem 21. Geburtstag kam es zur Erhöhung der Beiträge und das Sozialamt lehnt die Übernahme der gesamten Kosten ab; weiterhin werden auch die Kosten für Inkontinenzmaterial weder von der Kasse noch vom Sozialamt übernommen.

Wer ist für die Extrakosten zuständig, derzeit übernimmt unsere Mutter diese (ebenfalls Betreuerin);
Bin ich als Betreuer zuständig für die anfallenden Kosten?
Gibt es eine Sonderregelung zum Wechsel in die GKV?
Welche Möglichkeiten haben wir?

Vielen Dank

MyHandicap User

Hallo Ebathie,
also mit der Versorgung bzgl. Inkontinenmaterialien kann ich dir ein Lied singen. Da ist ein regelrecht mafiöses Kartell zu Gange.

Siehe http://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/politik/nachricht-detail-politik/inkontinenz-apotheke-hilfsmittel-krankenkasse-sanitaetshaus-windeln-laumann/

Als Betreuer bist du nicht verpflichtet, die bedarfsgerechte medizinische Versorgung deines Bruders mit Windeln oder sonstigen Hilfsmitteln aus eigener Tasche zu bezahlen. Du bist allerdings sehr wohl verpflichtet, dafür Sorge zu tragen, dass dein Bruder bedarfsgerecht versorgt wird.

Möglichkeiten gibt es.
1.) Ärztliches Attest (Hilfsmittelverordnung) besorgen
2.) Bei der Krankenkasse eine bedarfsgerechte Versorgung beantragen

Ob es auf Kosten des Steuerzahlers eine Möglichkeit gibt, auf eine Privatversicherung zu bestehen, wage ich mal zu bezweifeln. ABER wie immer in unserem Rechtsstaat gibt es keine Regel ohne Ausnahme.

Wenn z.B. durch die private Krankenkasse eine deutlich bessere Versorgung deines Bruders gewährleistet ist, was ich bezweifle, dann könnte man, wenn die Kosten der Privatversicherung nicht deutlich Höher sind als die einer gesetzlichen Krankenkasse durchaus Argumente finden, mit denen man einen solchen Anspruch gerichtlich erwirken könnte.

Jedoch bezweifel ich, das die privaten Kassen derart gravierende Mehrleistungen im Bereich der Hilfsmittelversorgung erbringen als die gesetzlichen Krankenkassen.

MyHandicap User

Vielen Dank für Ihre Antwort!

Es geht leider gar nicht darum, meinen Bruder in der PKV zu behalten;
Ein Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht so einfach möglich.

Im Gegensatz; die Versorgung in der PKV ist eher als schlechter zu bezeichnen ( bspw. Wurde der Rollstuhl nicht bezahlt), aber er kann nicht einfach wechseln; wir arbeiten daran.

Liebe Grüße

MyHandicap User

Ebahie hat geschrieben:
Vielen Dank für Ihre Antwort!

Es geht leider gar nicht darum, meinen Bruder in der PKV zu behalten;
Ein Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht so einfach möglich.

Im Gegensatz; die Versorgung in der PKV ist eher als schlechter zu bezeichnen ( bspw. Wurde der Rollstuhl nicht bezahlt), aber er kann nicht einfach wechseln; wir arbeiten daran.

Liebe Grüße

Das ist sicherlich richtig, jedoch ebenso einfach zu realisieren.

Wenn das Sozialamt die Kosten für die PKV nicht länger trägt, so kann dein Bruder die Kosten für die PKV nicht mehr tragen. Das Ergebnis ist, die PKV wird deinen Bruder kündigen. Ab dem Tag der rechtswirksamen Kündigung trägt das Sozialamt alle medizinischen Kosten und wird mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit dafür sorge tragen, dass dein Bruder wieder in die GKV aufgenommen wird.

Ich würde das Sozialamt also vorsorglich darauf hinweisen, dass dein Bruder im Falle der Leistungsverweigerung nicht mehr krankenversichert ist und das Sozialamt somit alle Behandlungs- und Versorgungskosten zu tragen haben wird. Stellt das Sozialamt die Leistung ein, so soll das Schlupfloch mit dem dein Bruder in die GKV überführt wird, nicht deine Sorge als sein Betreuer sein 😉

Merke: Das Sozialamt versucht in deinem Fall genau das zu tun, was der Gesetzgeber eigentlich verhindern wollte.
Wer einmal aus der gesetzlichen Krankenkasse in die private Krankenversicherung gewechselt ist, kann nicht ohne Weiteres zurück. Der Gesetzgeber will vermeiden, dass Versicherungsnehmer in jungen Jahren von den niedrigen Beitragssätzen der PKV profitieren und später – mit steigendem Alter – auf eine womöglich preiswertere GKV ausweichen.

Wie das Sozialamt nun deinen Bruder in die GKV überführt sollte keinesfalls dein Problem als Betreuer sein, erst recht nicht wenn die Hilfsmittelversorgung in der GKV für deinen Bruder besser ist.


Wegen dem Rollstuhl:
Es gibt immer noch die Möglichkeit Anträge bei der Stadt zu stellen, wenn dein Bruder laut Attest (Hilfsmittelverordnung) auf einen Rollstuhl angewiesen ist, dann sehe ich es als deine Aufgabe als Betreuer an, umgehend einen Antrag bei der Stadt (Fachbereich Jugend und Soziales) auf Kostenübernahme für einen Rollstuhl zu stellen.

Jumanji

Hallo,

so einfach ist das nicht...

die PKVen sind - seit es die Pflichtversicherung für alle Bürger gibt - verpflichtet einen "günstigen Tarif" mit den Grundleistungen der gesetzlichen Versicherung anzubieten. Sprich, wenn die PKV den Vertrag kündigt, dann MUSS genau diese PKV den Versicherungsnehmer für den sog. Basistarif zurück nehmen. Der kann dann nicht - auch nicht vom Sozialamt aus - in die gesetzliche Versicherung wechseln!!!

Was man aber machen kann - von den PKVen nicht gerne gesehen. Ihr könnt einen Antrag stellen, dass innerhalb der Tarifstruktur der PKV geprüft wird, ob ein günstigerer Tarif bei gleichen Leistungen möglich ist, in den ihr wechseln könnt. Ich habe das gemacht und spare so jeden Monat schlappe 75 €! Die Versicherungen müssen da ggf. Alternativen anbieten... Aber Obacht: Die Versicherungsbedingungen genauestens lesen, damit nicht evtl. Fallen übersehen werden!

Ich habe das Thema Basisversicherung bei einer über 90jährigen dementen alten Dame durch. Die private KK musste Sie behalten - eben zum Basistarif! Sozialamt hin oder her... In die gesetzliche zurück ist nicht! Die einzige Möglichkeit die ich kenne ist... Wenn erstmals eine Schwerbehinderung festgestellt wird, dann hat man 3 oder 6 Monate Zeit die private KK zu kündigen und in die gesetzliche KK zu wechseln.

Jumanji

MyHandicap User

Jumanji hat geschrieben:
Hallo,

so einfach ist das nicht...

die PKVen sind - seit es die Pflichtversicherung für alle Bürger gibt - verpflichtet einen "günstigen Tarif" mit den Grundleistungen der gesetzlichen Versicherung anzubieten. Sprich, wenn die PKV den Vertrag kündigt, dann MUSS genau diese PKV den Versicherungsnehmer für den sog. Basistarif zurück nehmen. Der kann dann nicht - auch nicht vom Sozialamt aus - in die gesetzliche Versicherung wechseln!!!

Was man aber machen kann - von den PKVen nicht gerne gesehen. Ihr könnt einen Antrag stellen, dass innerhalb der Tarifstruktur der PKV geprüft wird, ob ein günstigerer Tarif bei gleichen Leistungen möglich ist, in den ihr wechseln könnt. Ich habe das gemacht und spare so jeden Monat schlappe 75 €! Die Versicherungen müssen da ggf. Alternativen anbieten... Aber Obacht: Die Versicherungsbedingungen genauestens lesen, damit nicht evtl. Fallen übersehen werden!

Ich habe das Thema Basisversicherung bei einer über 90jährigen dementen alten Dame durch. Die private KK musste Sie behalten - eben zum Basistarif! Sozialamt hin oder her... In die gesetzliche zurück ist nicht! Die einzige Möglichkeit die ich kenne ist... Wenn erstmals eine Schwerbehinderung festgestellt wird, dann hat man 3 oder 6 Monate Zeit die private KK zu kündigen und in die gesetzliche KK zu wechseln.

Jumanji

Da hast du vollkommen Recht.... es wird nicht einfach und die Masche der Sozialämter geht nicht immer auf. Aber es ist der einzig gangbare Weg... sprich er muss als Betreuer gegen die Nichtgewährung der Leistung Beschwerde, mind. aber Protest anzeigen. Alles weitere ist dann Aufgabe des Sozialamtes, wenn die PKV wegen Nichterfüllung der Vertragsleistung / Beitragsrückstand von ihrem Sonderkündigungsrecht Gebrauch macht.

Da das Sozialamt gewiss nicht auf eine Weiterversicherung bestehen wird und wenn dann nur zum Basistarif bei gleichem Leistungsspektrum und die PKV sich hiergegen wehren wird, wird das Sozialamt zwangsläufig den Rechtsweg bestreiten müssen und den Bruder solange selbst oder in der GKV versichern müssen.

Das sind aber alles nicht die Probleme des Betreuers, der hat seine Pflicht und Schuldigkeit durch seinen Protest/Beschwerde hinreichend Rechnung getragen.

MyHandicap User

Ich danke euch; ich muss erstmal alles sacken lassen.

Liebe Grüße