Neuer Prothesenfuß

chrischta

Kurze Zusammenfassung
Bin seit Dezember 2003 rechts Unterschenkelamputiert
Besitze neue Prothese mit einem verstellbaren Fußteil ( ist dadurch schwerer als eine herkömmliche Prothese) seit 23.04. 2013
Habe noch eine alte ( ganz normale Prothese) von 2004
Besitze keine Badeprothese

Letzten August zog ich mir eine Patella-Mehrfragment-Fraktur am amputierten Bein zu.
Daraufhin wurde eine Schafferneuerung im Oktober 2014 an der neuen Prothese von der KK Barmer übernommen. Da die neue Prothese auf Grund des verstellbaren Fußteiles mir zu schwer jetzt ist um auch eine gute Heilung der Fraktur zu gewährleisten und mein Bewegungsbild wieder sauber und ordentlich zu bekommen, beantragte ich November nur einen neuen Fuß für meine alte Prothese aus dem Jahr 2004. Mit dieser Prothese kann ich besser laufen und ein einheitliches Gangbild könnte wieder zu Stande kommen. Ich kann derzeit fast garnicht laufen , kann keine weiten Strecken zurück legen und auch das Gangbild sehr zu wünschen übrig lässt.
Da die Prothese ja schon über 10 Jahre ist , ist leider der Fuß verschlissen das andere jedoch noch voll intakt.

Ich bekam eine Ablehnung von der Barmer mit folgender Begründung.

Ein Anspruch auf eine Zweit - bzw. Wechselversorgung für Prothesen besteht nicht.
Leistungen, die die KK übernimmt, müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die KK nicht bewilligen ( § 12 SGB Fünf )
Die Leistungspflicht der BARMER besteht in Form der Prothesenversorgung von 2013 sowie der Schafferneuerung 2014.
Diese Versorgungsform wird als bedarfsgerecht und wirtschaftlich angesehen und erfüllt die Anforderungen eines individuellen Behindertenausgleiches.


Für mich ist es leider nicht bedarfsgerecht und wirtschaftlich. Da ich im Jahre 2013 nicht wusste, das ich mir die Kniescheibe breche, und das tragen mit der neuen Prothese mir dadurch schwer fällt. Kann somit nicht am gesellschaftlichen Leben teilnehmen , wie ich es zuvor getan habe.
Bin noch eine sehr aktive Frau...stehe aber nicht mehr im Berufsleben. Haben daheim ein großes Grundstück wo ich noch sehr viel alleine getan habe, da mein Partner beruflich viel unterwegs ist. Jetzt fällt es mir aber schwer das alles zu bewältigen, da ich mit der neuen Prothese nicht richtig laufen kann.
Würde gerne meine alte wieder tragen, aber dies geht nur, wenn da ein neuer Fuß angebaut wird, weil der alte gebrochen ist.

Können Sie mir weiter helfen?

MyHandicap User

Hallo chrischta,

es ist heute leider Standard, dass die Kassen erstmal alles ablehnen. Davon darf man sich nicht verunsichern lassen. Achten Sie darauf, dass Sie fristgerecht Widerspruch einlegen. Dieser kann zunächst auch formlos sein und im Nachgang begründet werden. Hierfür stimmen Sie sich am besten mit Ihrem behandelnden Arzt und Ihrem Anwalt oder einem Sozialverband ab (z.B. VdK oder SoVD) wendest. Dort berät und unterstützt man Mitglieder kostenlos. Dort kann man auch alle Unterlagen einsehen.
Die Mitgliedsbeiträge sind absolut erschwinglich.

Auch wenn ich nicht direkt helfen konnte, war meine Antwort hoffentlich etwas hilfreich für Sie.

Wenn wir Sie noch irgendwie unterstützen können, wenden Sie sich gern jederzeit auch wieder an mich oder meine Kollegen oder die Community. Wir alle hier freuen uns, wenn wir helfen dürfen 😀

chrischta

Hallo Justin,

Danke für die Antwort. Kenne mich schon ein wenig mit den Rechtsvorschriften und Widersprüchen aus. Jedoch wurde auch mein Widerspruch abgelehnt. Das warten auf einen Gerichtsbescheid dauert mir zu lange. Hab schon eine Klage laufen und diese dauert schon über 2 Jahre....in der Zeit kann man sterben...so hart es klingt.
Auch der VdK konnte mir bisher nicht weiter helfen.
Für mich ist es eher Schikane. Will der KK eigentlich nur Kosten sparen und die lehnen es ständig ab und kommen immer nur mit Ihren Paragraphen.

Es gibt aber eine Broschüre, wo drin steht was einem zusteht und was nicht.


8.4 Die Zweitversorgung

Eine Zweitversorgung für den Fall eines Ausfalls der Primärversorgung wird nur
in Ausnahmefällen bewilligt werden, wenn die Erstversorgung wegen zu hoher
Beanspruchung häufig und für längere Zeiträume – nach Auffassung des BSG
(Urteil vom 12.09.2012 – Az B 3 KR 20 /11 R) zusammenhängend etwa bis zur
Obergrenze von 10 Tagen – zur Reparatur nicht zur Verfügung steht (Urteil des
SG Düsseldorf vom 20.11.2007- AZ. S 4 (26) KR 36/03).
Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, lehnen die Gerichte einen Anspruch
auf eine Zweitversorgung grundsätzlich ab, da aus der Rechtsgrundlage des
§ 33 Abs.1 S.1 SGB V nur der Grundanspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln
hergeleitet werden kann.

Bezieht sich die unmittelbar auszugleichende Funktionsbeeinträchtigung jedoch
auf ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens, dann kann auch eine Zweitversorgung
nicht abgelehnt werden. Ist die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer
Körperfunktion selbst als solche ein Grundbedürfnis, oder beseitigt oder mildert
die Zweitversorgung die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen
Leben und betrifft damit wieder ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen
Lebens (stRspr, zuletzt BSGE 109, 199 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 37, RdNr. 14
m.w.N), dann ist auch ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich
als Zweitversorgung zu gewähren.

Im Internet unter www.eurocom-info.de...zu finden.
Also wie du siehst, weis ich mir manchmal schon zu helfen, denn ich lass mir nichts mehr gefallen. Aber auch dagegen stellt sich die KK stur und ist sicher von Bundesland zu Bundesland auch anders.

Für mich gibt es immer noch andere Optionen und wenn die KK das so haben möchte, dann gehe ich eben den teureren Weg.

Ich Danke aber trotzdem für die Antwort, auch wenn diese nicht ganz hilfreich war.
Lg Chrischta

MyHandicap User

Hallo Chrischta,

vielen Dank für die Rückmeldung. Herzlichen Dank auch, dass Du den Link mit der Community geteilt hast.

Ja, über das Vorgehen der Kassen in vielen Fällen kann man sicherlich den Kopf schütteln und stundenlang diskutieren.

Wenn wir Dir noch irgendwie helfen können, lass uns bitte wissen, wie! Wir alle hier freuen uns, wenn wir helfen dürfen 😀