Begründung medizinische Notwendigkeit Wechselprothese

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Nach Armamputation rechts habe ich von meiner Versicherung eine myoelektrische Prothese bezahlt bekommen.

Die Kostenübernahme für eine Wechselprothese, eine sogenannte Habitusprothese, lehnt sie als medizinisch nicht notwendig ab.

Ich versuche diese Prothese nun gerichtlich durchzusetzen.

Für Ratschläge, Erfahrungen bei der gerichtlichen Durchsetzung oder Verweise auf einschlägige Urteile oder Veröffentlichungen wäre ich sehr dankbar.

Besten Dank und liebe Grüße

Antworten

  • Hallo FPa,

    Ich habe Dein Anliegen an unseren entsprechenden Fachexperten weitergeleitet. Bitte hab ein wenig Geduld bis zur Antwort 😉

    Wenn Dein Anliegen dann geklärt ist, sei bitte so lieb und setze die Bewertung oberhalb des Threads auf 100%. 😀
    So hilfst Du uns, eine bessere Übersicht zu behalten, wo noch Unterstützung benötigt wird.

    Bei weiteren Fragen wende Dich gern jederzeit wieder an mich oder meine Kollegen oder die Community! Wir alle hier freuen uns, wenn wir helfen dürfen 😀
  • marry1
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    Hey FPa,

    ich hab mal bisschen gelesen und dir etwas rausgesucht, manchmal hilfts.

    Anspruch auf Mehrfachversorgung bei ständigen Reparaturen der Erstprothese gerechtferigt

    Sozialgericht Düsseldorf
    Az. S 4 (26) KR 36/03

    Urteil vom 20.11.2007

    Eine Mehrfachversorgung mit einer Beinprothese ist dann gerechtfertigt, wenn die vorhandene Prothese aufgrund einer besonderen Beanspruchung sich häufig in der Reparatur befindet, so dass es in der Folge zu Arbeitsausfällen kommt. Bei der Beurteilung der Frage der Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit einer Ersatzprothese müssen die Kosten und Ausfallzeiten berücksichtigt werden. Es ist nicht zumutbar, aufgrund von Arbeitsunfähigkeitszeiten einen Arbeitsplatz zu gefährden oder hierfür den Jahresurlaub in Anspruch zu nehmen. (SGB-V § 11 Abs. 1 Nr. 4; SGB-V §27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3; SBG-V § 33 Abs. 1 S. 1)


    Sozialgericht Würzburg
    Az. S 4 KR 545/06

    Urteil vom 09.10.2007

    Eine Krankenkasse muss die Kosten für eine zweite Unterschenkelprothese nicht übernehmen, wenn sie nur als Ersatz während Reinigungsarbeiten an der schon vorhandenen Prothese genutzt werden soll und diese Pflege nur einmal im Quartal für eine Stunde nötig ist. Im Falle einer ausnahmsweise längeren Reparatur hat der Versicherte eine eingeschränkte Mobilität hinzunehmen. (SGB-V § 33)

    LG Marry
  • Hallo marry,

    ich weiß nicht ob Du es überlesen hast, aber FPa schrieb von einer Armamputation. Kann man das einfach vom Bein auf den Arm übertragen? Bin mir da nicht sicher. Aber ich denke, hier werden sich noch einige Leute melden, hoffe ich zumindest für FPa.
    Ich wünsch Euch einen schönen Tag.
    LG Sanne
  • marry1
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    Hallo Delphisanne,

    o je du hast ja Recht, hab ich echt überlesen.
    Kam sicher dadurch, dass man echt nur was für Beinamputierte gefunden hat.

    Hab mir das nochmal durchgelesen und wie ich das so als Laie sehe, treffen diese Grundvoraussetzungen genauso auf Armamputierte zu.

    Ich denke der Grund einer Zweitversorgung ist in beiden Fällen identisch, aber das ist nur meine Schlussfolgerung.
    LG Marry
  • Lieber Fragesteller,

    grundsätzlich haben Sie einen Anspruch auf Versorgung mit einer Wechselprothese, wenn die Versorgung medizinisch notwendig ist. Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn die myoelektrische Prothese aufgrund ihres Eigengewichts nicht ganztägig getragen werden kann. Hierzu gibt es ein relativ aktuelles Urteil de Sozialgerichts Düsseldorf (Urteil vom 11.11.2011, Aktenzeichen S 4 KR 12/08 )

    http://www.justiz.nrw.de/nrwe/sgs/sg_duesseldorf/j2011/S_4_KR_12_08urteil20111111.html

    mit freundlichen Grüßen
    Julia Hinkelmann
    Rechtsanwältin, maître en droit
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