Klage gegen Ablehnung Pflegestufe 3

Rollicopter

Hallo liebe Mitglieder!
Nachdem auch der Widerspruchsausschuß meinen Antrag auf Höherstufung nach Pflegestufe 3 abgelehnt hat, habe ich über den VdK Klage eingereicht. Das 1. Gutachten erfolgte ausschließlich nach Aktenlage und kam sogar zur Auffassung, dass mir nicht mal Pflegestufe 2 zustünde (78 Minuten für die Grundpflege !) Das 2. Gutachten ergab nach persönlicher Begutachtung 179 Minuten für die Grundpflege. Mein vorgelegtes Pflegetagebuch hat den Gutachter gar nicht interessiert. Seine lapidare Erklärung, dass er Pflegestufe 3 nicht bescheinigen kann war, dass ich Gesicht und Hände selber waschen kann und auch nicht gefüttert werden muß, außerdem arbeite ich ganztags. (bin Verwaltungsangestellte
/Finanzbuchhaltung/Controlling). Die Tatsache, dass ich meinen Beruf ausübe, kann doch nicht ausschlaggebend für die Pflegestufe sein. Es darf keine Rolle spielen, wo ich die Hilfe für die Pflege in Anspruch nehme, ob zu Hause oder tagsüber im Büro.

Kann mir jemand hilfreiche Tips geben, was ich noch tun kann, wenn es erneut zu einer Begutachtung kommt. Ich hab das Internet schon auf den Kopf gestellt, um überzeugende Argumentationen bzw. Punkte für das Pflegetagebuch zu bekommen, leider mit unbefriedigendem Erfolg. Vielleicht habe ich nicht überzeugend „gelitten“ bei der Begutachtung ? Mit Muskeldystrophie und Skoliose bin ich auf laufende Hilfe angewiesen.

Vielen Dank für eure Antworten !
Grüßle
Monika

surfer

Hallo Rollicopter,

Vor kurzem war hier im Forum ein Beitrag dazu, aber ich weiß nicht mehr von wem. Frag mal die Redaktion oder die Experten im Forum.
Jedenfalls war es so, daß die Pflegestufe zwar nicht erhöht wurde, aber der Fall hat über den behinderungsbedingten Mehrbedarf für Pflege als Sozialleistung was rausgeholt und das können bis höchstens 254 EU sein.

Gruß

Surfer

MyHandicap User

Hallo Monika,

eine Bewertung nach Aktenlage zu einer Pflegestufe würde ich immer Widerspruch einlegen. Weil der Sachverhalt / Sachlage verzerrt und nur auf pauschale Schätzung zum Ablauf in der Pflege wiedergegeben wird. Jedoch nicht die tatsächliche benötigte Pflege in der Praxis im Alltag.

Leider hast du nicht geschrieben ob du Nachts auch der Pflege benötigst ( Mediz. Versorgung, Umlagerung, Medikamente etc.) schade. Sollte dies nicht der Fall sein, wird die 3 oft nicht gewährt.

Da du jedoch im Beruf tätig bist kannst du zusätzlich Pflege außer Haus beantragen, was dich dann in der benötigten Zeit (in der Grundversorgung) ein wenig nach oben bringt. Sonst kannst du den Mangel das nicht berücksichtigen vom Pflegetage-buch beanstanden und darauf dringen das dies korrigiert wird. Und das einbeziehen in der Entscheidung / Bewertung verlangen, einfordern. Mfg Lyn 😉

MyHandicap User

Hallo Monika,

eigentlich kannst Du großartig nichts mehr tun, als Du eh schon getan hast. Die Grundpflege richtet sich nicht danach, ob Du in der Wohnung, oder an Deinem Arbeitsplatz diese benötigst. Meine Erfahrung, zumindest hier bei den Sozialgerichten in Bayern ist, dass diese die höhere Pflegestufe zubilligen. Ganz besonders bei Muskeldýstrophie. Hast Du eigentlich eine Arbeitsassistenz auch?

Rollicopter

Hallo surfer, Lyn und Mehmet,
vielen Dank für eure schnelle Antwort. Ja, ich bin auch nachts auf Hilfe angewiesen, (Toilette, umlagern) deshalb habe ich auch Pflegestufe 3 beantragt, da ich der Meinung bin, dass ich alle Voraussetzungen erfülle. Jedoch hatte mir der Sachbearbeiter meiner Krankenkasse schon mal telefonisch vorgeworfen, dass ich ja berufstätig wäre und das überhaupt nicht mit Pflegestufe 3 zusammengeht. Nun, ich warte jetzt ab, was auf mich zukommt, ich habe ja Klage eingereicht. Ich werde wieder berichten.
Bis dahin, viele Grüße
Monika

MyHandicap User

Hallo Monika,

wie Mehmet schon sagte, bist Du ja quasi schon ganz oben an der Leiter der Maßnahmen angelangt (wenn man mal von verschiedenen Gerichtsinstanzen absieht...). Da Du die Klage über den VDK eingereicht hast, die ja selbst zahlreiche Experten haben, können wir Dir von unserer Seite aus auch nichts "besseres" mehr anbieten.

Allerdings finde ich die Argumentation, dass Du keine Pflegestufe 3 kriegst, weil Du ja berufstätig bist wirklich krass...

Ich habe auch Pflegestufe 3 und bin voll berufstätig. Das eine schließt doch das andere nicht aus. Gerade im heutigen Zeitalter der Technik. Pflegestufe bezieht sich doch auf rein körperliche Dinge...

Okay, nach all der Fassungslosigkeit nun mal wieder ein paar konstruktive Vorschläge:
Ich an Deiner Stelle würde Stellungnahmen/Gutachten von Fachärzten für Deine Erkrankung einholen und in dem Zusammenhang auch gleich die Kompetenz des Gutachters (Krankenpfleger, Allgemeinmediziner?) für Deinen Fall in Frage stellen.

Weiterhin würde ich eine gewisse Öffentlichkeit herstellen. Der Bundesbeauftragte für die Belange von Menschen mit Behinderung, Hubert Hüppe, fände den Fall bestimmt auch interessant.

Außerdem würde ich vergleichbare Fälle suchen.

Ich hoffe, das konnte Dir ein wenig weiterhelfen 😀

Weiterhin viel Kraft und Erfolg! Und halte uns auf dem Laufenden 😉

Rollicopter

Hallo Justin, auch an dich vielen Dank für deine Bemühungen. Ja, genau, die Kompetenz der beiden "Gutachter" muß ich anzweifeln. Der 1. Gutachter kam auf 78 Minuten, der 2. auf 179 Minuten, daran sieht man schon mal, wie unterschiedlich gewertet wird. Wir wissen alle, dass die Pflegekassen knapsen wollen, wo sie nur können und bei denen, die sich nicht wehren können, haben sie auch Erfolg. So bleibt einem nur die Klage, so unschön das auch ist. Ich habe mich jedenfalls entschlossen, den Kampf aufzunehmen.
Ich berichte dann über Erfolg oder Mißerfolg.
Viele Grüße
Moni

MyHandicap User

Guten Tag!

Meines Erachtens ist die Frage schon so weit wie möglich beantwortet.

Dennoch ein paar Worte:

Pflegestufe richtet sich nach Pflegebedürftigkeit, die in Minuten vom Gutachter zu emitteln ist, und hat mit der Erwerbsfähigkeit nichts zu tun.

Es gilt das SGB XI mit seiner eigenen Definition der Pflegebedürftigkeit in $ 14.
Das Verfahren zur Feststellung regelt § 18. Ein "Gutachten" nach Aktenlage ist danach die Ausnahme für ganz eindeutige Fälle - in der Praxis allerdings die Regel. Man muss immer erst mal Widerspruch einlegen.

Dass ein existierenes Pflegetagebuch völlig ignoriert wurde, unbedingt mit Klage vorbringen - also trotz bzw. wegen grundsätzlicher Amtsermittlung unbedingt Heranziehung als Beweismittel beantragen. Pflegetagebüche werden seit langem schon vom BSG als Beweismittel herangezogen und genießen deshalb große Akzeptanz und Ausagekraft.

Es mutet willkürlich an, es einfach zu ignorieren, ebenso die Aussage zur Berufstätigkeit - also Pflegestufe rechtswidrig nicht ausreichend ermittelt und festgestellt.

Gruß
Reichel

Rollicopter

Sodele, jetzt ist ein dreiviertel Jahr vergangen, am 23.12.2010 war der vom Sozialgericht bestellte Gutachter da und jetzt habe ich über den VdK die Kopie des Gutachtens erhalten.

Darin steht, dass für die Grundpflege 261 Minuten anfallen, für die hauswirtschaftliche Versorgung werden 60 Minuten anerkannt. Eine Empfehlung für die Pflegestufe 3 steht allerdings nicht im Gutachten.

Jetzt bin ich gespannt auf das Urteil. Könnte es passieren, dass die Klage auf Pflegestufe 3 trotz der „Mehrminuten“ abgelehnt wird oder ist allein die Feststellung der Grundpflegeminuten ausschlaggebend ?

Grüßle
Moni

MyHandicap User

Liebe Moni,
bin zwar nicht vom Fach, aber ich denke mal, dass die Grundpflegezeit allein leider nicht reicht, auch wenn die höher ist, als sie für die Pflegestufe sein muss. Die Hauswirtschaft-Minuten müssen auch auf die geforderte zeit kommen, dnke ich. Bei uns ist es derzeit auch so, dass wir 120 min. Grundpflege haben und nur 45 min Hauswirtschaft und daher Ablehnung für die Pflegestufe 2. Falls ich doch falsch denke, verbessert mich.
Liebe Grüße
Felicitasks

Rollicopter

Hallo Felicitasks,
ich hab gerade gegoogelt und die Minutenwerte nochmal angeschaut.

Bei der Pflegestufe 3 braucht man einen täglichen durchschnittlichen Pflegeaufwand von 300 Minuten (5 Stunden), hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 240 Minuten (4 Stunden) entfallen,
die restlichen 60 Minuten (1 Stunde) sind hauswirtschaftlicher Aufwand.

Bei mir werden 261 Minuten (4 Stunden und 21 Minuten) für die Grundpflege anerkannt und 60 Minuten für die Hauswirtschaft. Also liege ich mit 21 Minuten über dem Grenzwert für die Grundpflege.


Bei Pflegestufe 2 braucht man einen täglichen durchschnittlichen Pflegeaufwand von 180 Minuten (3 Stunden), darauf müssen für die Grundpflege 120 Minuten (2 Stunden) entfallen.

Wenn bei dir die Grundpflege 120 Minuten beträgt, jedoch die Hauswirtschaft nur 45 Minuten, dann fehlen dir natürlich 15 Minuten. Das reicht leider nicht für die Pflegestufe 2.
Vielleicht kannst du dein Pflegetagebuch nochmal überarbeiten.

Grüßli
Moni

MyHandicap User

Du brauchst einen Anwalt der sich mit sowas echt auskennt.Ich weis einen guten,fals Du die Nummer möchtest schreib mir eine PN.LG Erich

MyHandicap User

Liebe Moni,
unser Pflegetagebuch wollte die 2. Gutachterin gar nicht sehen, hier legen die Wert auf das was sie in 1 Stunde sehen oder nicht sehen und hören oder nicht hören. Die erste Gutachterin war sogar nach 20 Minuten von uns geflüchtet, weil es ihr zu stressig wurde. Ich werde ohne Gericht auch nix erreichen. Muss erstmal alles checken und dann entscheiden. Danke für die Auskunft und alles Gute für Dich.
Liebe Grüße
Felicitasks