Kostenübernahme für neue Prothese durch PKV

gluexxhexe

hallo,
ich brauche da mal rat und unterstützung:

es geht um die übernahme der Kosten für meine neue prothese durch meine private krankenversicherung.

infos dazu:
ich bin privat zu 30 % versichert, die anderen 70% laufen über die beihilfe.
im märz 2009 wurde ich unterschenkelamputiert und hatte zunächst eine interimsprothese und die endgültige wurde im februar/märz dieses jahres abgerechnet.

ich komme mit der einfach nicht zurecht und möchte nun eine neue, andere haben. diese hab ich getestet und kann deutlich besser und sicherer laufen!

den kostenvoranschlag habe ich sowohl der pkv als auch der beihilfe mit der bitte um übernahme der kosten geschickt.

die beihilfe hat mir schriftlich zugesagt, die kosten zu übernehmen, das sind immerhin schon mal 70%.

nun hat mir meine pkv sehr freundlich (mit viel blabla drumrum) folgendes mitgeteilt:
"im tarif ist auch erläutert, dass aufwendungen für hilfsmittel aus derselben gruppe (z. b. prothesen) - bei vorliegen der medizinidchen notwendigkeit - nur einmal im kalenderjahr erstattet werden."

nun meine fragen:
kann ich irgendwas tun, damit die kosten erstattet werden?
lohnt es sich, einen rechtsmittelfähigen bescheid zu fordern und ggf. zu klagen (hab aber keine rechtsschutzversicherung!)?
wie hoch wären die evtl gerichtskosten?
kann man mit ner pkv ne art deal machen, so nach dem motto, wenn ihr dies jahr bezahlt, dann beantrage ich nächstes jahr keine prothese?
kann ich diese prothese nächstes jahr mit ner neuen/anderen rechnung abrechnen (und dieses jahr mit der beihilfe?)

tja... fragen über fragen...

weiß wer rat?
wer weiß, was diese eumels kosten, versteht sicher meine sorge?!

danke im voraus und viele grüße
die gluexxhexe

MyHandicap User

Hallo gluexxhexe,

grds würde ich Dir raten, Dir die Allgemeinen Versicherungsbedingungen durchzulesen. Einen rechtsmittelfãhigen Bescheid kannst Du bon einer privaten nicht anfordern, weil einen Bescheid können und dürfen diese nicht erlassen. Das können nur Stellen, die auch hoheitliche Aufgaben erfûllen wie Krankenkassen (gesetzliche). Was Du verlangen kannst und solltest, ist eine Ablehnung mit Begründung. Klagen kannst Du, wobei auch hier der Unterschied ist, dass Du nicht vor dem Sozialgericht klagst. D.h. es werden hohe Kosten auf Dich zukommen. Zuständig sind je nach Streitgegenstand entweder die Amtsgerichte oder Landesgericht. Die Frage ist, warum wurde die Prothese erst in diesem Jahr abgerechnet??????
Ich an Deiner Stelle wûrde mit der PKV reden und den Vorschlag von Dir machen. Ich glaube mit guten Argumenten untermauert mit einem guten Attest, sollte es klappen.
Viel Glück und wenn Du noch was willst, kannst Du mir auch gerne eine PM schicken.

MyHandicap User

gluexxhexe hat geschrieben:….es geht um die übernahme der Kosten für meine neue prothese durch meine private krankenversicherung.

infos dazu:
ich bin privat zu 30 % versichert, die anderen 70% laufen über die beihilfe.........
den kostenvoranschlag habe ich sowohl der pkv als auch der beihilfe mit der bitte um übernahme der kosten geschickt.

die beihilfe hat mir schriftlich zugesagt, die kosten zu übernehmen, das sind immerhin schon mal 70%.

nun hat mir meine pkv ……folgendes mitgeteilt: "im tarif ist auch erläutert, dass aufwendungen für hilfsmittel aus derselben gruppe (z. b. prothesen) - bei vorliegen der medizinidchen notwendigkeit - nur einmal im kalenderjahr erstattet werden."

nun meine fragen:
kann ich irgendwas tun, damit die kosten erstattet werden?....
kann man mit ner pkv ne art deal machen, so nach dem motto, wenn ihr dies jahr bezahlt, dann beantrage ich nächstes jahr keine prothese?

kann ich diese prothese nächstes jahr mit ner neuen/anderen rechnung abrechnen (und dieses jahr mit der beihilfe?).....

Hallo gluexxhexe,
endlich mal jemand von dem ich lese, dass er genauso versichert ist, wie ich auch. Also privat und den Rest von einer Beihilfestelle. Das war ja ziemlich schwer für mich, dies in „meinem“ Thema „Rollstuhlbeschaffung“ verständlich zu machen (falls ich das überhaupt geschafft habe 🥺 ).

Leider kann ich Dir nicht in der Art weiterhelfen, wie Mehmet dazu in der Lage ist.
Vielleicht habt Ihr über PMs ja schon Weiteres geklärt.

Ich sehe folgendes Problem: Wie kann man es „anstellen“, zweimal eine Rechnung für die Prothese zu bekommen?
Denn die eine willst Du evtl. dieses Jahr bei der Beihilfe einreichen und die andere (also eine neue) für nächstes Jahr für die private KV?
Das ist doch der Betrag für das selbe Hilfsmittel. Somit müsste Dir das Sanitätshaus zweimal Rechnungen ausstellen, eine datiert in diesem Jahr, die andere von 2011. Machen die das überhaupt?
Das ist das, was mir dazu einfiel, was u.U. problematisch sein könnte.

Ich drücke Dir ganz fest die Daumen, dass Du Deine Prothese bald bekommst. Vielleicht klappt es ja doch mit der PKV.

LG, Jenny 😉

MyHandicap User

Hallo gluxxhexe,

ich habe deine Fragen an einen unserer Fachexperten weitergeleitet. Bitte hab noch etwas Geduld mit seiner Antwort. Ich denke, in einigen Punkten kann er dir sicher Tipps geben.

Viele Grüße von
Michaela

gluexxhexe

erst schon einmal vielen dank für eure antworten!
jenny, das bein nehm ich so oder so. ich kann damit ungleich besser laufen, das muss ich einfach haben. wäre nur schön, wenn ich 30% der kosten nicht selber zahlen müsste 😢

ja, michaela, das ist nett. da warte ich gerne auf den fachexperten. vielleicht hat der ja auch noch einen tipp für mich.

viele grüße
die gluexxhexe

MyHandicap User

gluexxhexe hat geschrieben:.......jenny, das bein nehm ich so oder so. ich kann damit ungleich besser laufen, das muss ich einfach haben. wäre nur schön, wenn ich 30% der kosten nicht selber zahlen müsste....

gluexxhexe, dass Du Dir die Prothese auf alle Fälle kaufen willst, kann ich gut nachvollziehen. 😉
Mir geht es ebenso. Wenn ich mit dem Vorschlag, den meine PKV für den Rolli machen wird, nicht einverstanden bin (falls ich damit nicht so gut zurecht kommen sollte), würde ich auch in den "sauren Apfel" beißen und notfalls dann auch auf einen Teil des Zuschusses verzichten.
Es bringt doch nichts, Hilfsmittel zu haben, die uns nicht die richtige Unterstützung, Erleichterung und HIILFE bringen.

Toi, toi, toi!

Jenny

MyHandicap User

Hallo,

das ist nicht so leicht. Haben Sie denn schon die Abnahme schriftlich bestätigt, d.h. haben Sie den Empfang der Beinprothese mit Ihrer Unterschrift quittiert?

Die PKV zahlt leider nur eine Beinprothese im Jahr. Sinnvoll ist es hier auf jeden Fall sich einen Fachanwalt für Sozialrecht zu suchen und eine Vereinbarung mit der PKV zu treffen.

Wir hatten das gleiche Problem auch schon einmal. Es lief dann im Wesentlichen auf ein Gutachten hinaus, in dem detailliert die Gründe für eine notwendige Nacharbeitung aufgelistet wurden. Und dann hat das auch mit der Kostenübernahme geklappt.

Das Problem ist, dass Sie Zeit und Geld investieren müssen. Hier ist die Überlegung durchaus angebracht, die 70% mitzunehmen und den Rest privat einzusetzen.

Mfg
O. Barth

gluexxhexe

hmmm...
das find ich alles ganz schön unbefriedigend!

ein HOCH auf die privaten krankenkassen 😡
und wenn mein stumpi sich mal so verändern sollte, dass ich ein neues bein brauch, denn gibts auch nix, oder wie?! naja, vielleicht wär ja ein neuer schaft drin, wer weiß.

naja, so schnell geb ich noch nicht auf ! wär ja wohl noch schöner...

mein sanitätshauschef ist grad im urlaub, da muss ich mich noch ml ein wenig gedulden und mit dem mal sprechen. vielleicht weiß der auch noch was.

@michaela:
könntet ihr bitte eure rechtsexperten mal nach ner kosteneinschätzung fragen, bitte?

ich danke euch für die tipps und halte euch auf dem laufenden

viele grüße
die gluexxhexe